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第一节 临床思维的特点
http://www.zgkw.cn    主编:刘振华 陈晓红 章节作者:刘振华 陈晓红

 

    思维,一般是指理性认识的过程。临床思维,是医生运用已有的理论和经验,对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程,它贯穿于整个医疗过程之中。在对疾病的诊断工作方面,正确的临床思维能够使疾病获得及时的、正确的诊断,错误的或不恰当的临床思维则会导致错误的诊断结论。因此,临床思维与误诊有着密切的关系。

 

临床诊断的过程就是对疾病的认识过程,在总体上,它与人们对世界上其他事物的认识过程一样,都需要经过调查研究,收集感性材料,然后通过大脑的功能,对所收集到的材料进行分析综合,抽象概括,推理判断。最后得出符合实际的理性认识。但是,临床上对疾病的认识,还有一些自己的特点。

 

一、有严格的时间限制

 

    一个垂危的病人就诊时,医生须在十分短暂的情况下,分秒必争地对病情作出判断并施以有效的治疗,根本不允许做更多的询问、观察和体检。人们常用时间就是生命来比喻医生的工作,这在某种程度上道出了临床思维的时间性特点。虽然其他工作也会遇到紧急情况,要求立即作出决断,但是相比之下,医生在诊断工作中遇到的需紧急处置的情况则更为经常,更为紧迫,时间性更强。

 

    二、临床资料的不完备性

 

    足够的、可靠的临床资料是临床思维的基础;如果临床资料不足或不可靠,即使有着正确的思维方法,也难以作出正确的诊断。然而,病人,尤其是疑难病病人,所需要的临床资料是大量的,所涉及的范围极为广泛,有时由于病情的急迫,避免延误病情,又不能按部就班地去等待收集到所有的资料之后才作诊断。还由于各种设备条件和技术水平的限制,要在有限的时间内,收集到完备的疾病资料几乎是不可能的。再者,临床上的检查项目繁多,也不能单纯追求全面而穷尽所有的检查项目;而且这种缺乏针对性的、撒大网式的检查方法也是不可取的,因为这不但会增加病人的痛苦和延误病情,并且还会给病人增加不必要的经济负担。因此,临床资料虽然对确定诊断具有十分重要的意义,是临床思维的基本条件,但是在实际诊断过程中,又常常需要在资料不完备的情况下努力作出符合实际的决定。这也是临床诊断思维的特殊性。

 

    三、诊断思维的模糊性

 

    诊断过程是综合应用各种逻辑和辩证思维方法的能动的过程。当医生接触到病人,听到病人的主诉后,就开始有目的地询问病史,进行体格检查,和决定选择哪些辅助检查项目。一般来说,这一系列的工作都是在一定的诊断假设的指导下进行的。也就是说,医生在听了病人的主诉之后,大脑中立即形成了诊断的假设,并且这种假设不是一种,而是多种。但是提出这些假设并不等于就是作出诊断,它只是作为进一步调查研究和验证的出发点。只有这样,才能逐一地否定一些假设,使假设的范围逐步缩小,作出自己最后的诊断。由此可见,对一个疾病的认识,同对其他事物的判断不同,对病人的疾病,是要判明它是甲病还是乙病,或是同时存在几种疾病。对疾病部位的判断也是如此,它可能是在呼吸系统,也可能是在消化系统或神经系统,或者是由神经系统影响到消化系统等。因此,临床思维便带有某些模糊性和概然性的特点。

 

    四、病人个体的特殊性

 

    临床思维的另一个特点是,它所面临的对象是一个个具有干差万别的活生生的具体的人,它研究的是每个各不相同的人所患的不同的疾病。尽管在诊断学中每种疾病都有其共同的规律,但是诊断学所提供的是各种疾病典型的症状和体征,所介绍的多为疾病的综合特征;而当疾病表现于个体时,则常会带有各自的特殊性。而人们往住比较注意总结疾病的综合特征,把共性看作疾病的主要特征,把个体中缺乏共性的特殊性看作是次要特征不予重视。然而,在临床诊断中最具有关键意义的,恰恰在于对个体的特殊性的认识和识别,误诊的一个重要原因,就在于不能很好地把握病人个体的特殊性。临床上无论对何种疾病,尽管医生可以积累有相当丰富的诊断和治疗经验,但是无法对每一个患同一种疾病的人都能保证不发生误诊误治,这是因为对每一个病人的诊疗实践都是一个独立的研究过程,临床思维重要的一点就是在一般的规律指导下进行特定个体的研究。

 

    五、病程的动态性

 

    临床思维还具有明显的动态性。对于某一种疾病可以做到很快地作出诊断并施以治疗,但是诊断确定了,给予相应的治疗了,又并不等于完事大吉。作出诊断,还需要不断地进行观察和验证。因为随着病程的发展,极有可能出现新的变化,这就要改变原来的诊断,作出新的诊断。满足于已经作出的诊断,不再继续认真观察思考,常常是导致错误诊断和治疗的原因。因此,临床思维又是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程。


下篇:第二节 临床思维的一般过程