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第二节 临床思维的一般过程
http://www.zgkw.cn    主编:刘振华 陈晓红 章节作者:刘振华 陈晓红

 

    临床思维贯穿于对疾病诊断、观察、治疗的全过程,因此临床思维的形成和发展,与临床诊治疾病的过程是一致的。


    一、病史调查

 

    临床诊断的第一步是采集病史。医生在接诊时,在听取病人及其家属诉说就诊的目的、主要症状和症状出现的时间、程度及规律的同时,就开始了思维活动,在大脑里形成了对某些疾病的初步印象,产生了对疾病诊断的假设。同时还将病人诉说的症状表现,结合着自己病理生理方面的知识和临床经验进行分析,不断地肯定或否定着已初步形成的诊断假设,然后通过进一步追问发病过程中的详细情况,不断地摒除其他无关因素,以获得更多、更有价值的诊断资料。最后通过对所有资料的整理综合,分清主次,结合着自己对各种症状的表现过程、产生的机制及相互关系的理解,选择出可能性最大的假设,即初步的诊断印象。这一系列的复杂的活动,都是经过思维实现的。

 

    在病史调查过程中,病人诉说的病史,即所提供的资料,是凌乱、混杂、缺乏条理的,需要医生边收集边进行思维加工,把凌乱的、缺乏条理的病史逐步整理成为系统的、详实而有层次的病史。要达到此目的,除了要耐心倾听病人的诉说之外,还要询问病人未在意的或被忽略的某些有价值的病史,使资料尽量达到完善,使诊断的根据尽量充分。同时,还要对疾病的性质、部位和程度进行合理的推断,才能获得明确的诊断线索。这是病史调查中的思维重点。

 

    有一定临床经验的医生都知道,病史调查并不是一件容易做好的事,它不但需要有一定的知识和经验,还需要有一定的技巧。譬如病史调查是以问为主,但是不能只是机械地问,而是要问出有意义、有诊断价值的病史。有时病人提供的病史有限,或者缺乏诊断价值,这就需要引导他,但是这种引导又不能成为暗示,不能掺杂主观成分。如果医生凭借自己的主观印象,按照自己已经形成的诊断假设,用暗示的方法提问病人,病人又轻易地随声附和,则这样获得的病史资料很可能是失真的、没有诊断价值的。假若以这样的病史资料作为诊断的依据,诊断结论必然是不符合实际的。

 

    疾病发生在病人身上,一般来说,病人对疾病的感受是最真切的。但是,由于受到就诊时的陌生环境、本人的文化素质、感觉能力和语言表达能力等许多复杂因素的影响,每一个病人不一定都能准确地把真实感受讲述出来,所提供的病史不一定都能准确地把握住重点,而可能是琐碎的、凌乱的、缺乏条理的。这就需要医生有一个权衡轻重主次,整理综合加工的过程。在这个过程中,不但要求医生能够使病人提供的病史生动、形象地反映出疾病发生的过程,并且要能够领会到症状体征发生的病理生理机制和相互间的内在联系,否则收集到的病史也就失去了诊断价值。因此,病史调查既有科学性,又有艺术性。

 

    病史调查是诊断的开始,病史调查中的思维是临床思维的起点,对整个临床过程关系极大。它不但为临床体检和辅助检查的选择提供了方向,而且临床上有些疾病不容易看到发病时的体征或者根本没有体征,而全靠病史来作诊断。因此,对病史调查这一最初的过程,既不能马虎从事,也不能主观片面。

 

    二、体格检查

 

    体格检查本身是一项技术操作,但是体格检查是在临床思维的指导下进行的,否则检查就失去了目的性和方向性。通过病史调查,获得初步印象之后,便开始对疾病发生的部位和性质进行猜测,并对与之有关的部位和项目进行重点检查,以验证自己的印象。这种在病史指导下有选择性的重点检查,可以使医生在有限的时间内获得有价值的资料,以对疾病的性质、部位迅速作出诊断;但是也容易因为过分地注意局部而忽视整体,从而遗漏了某些有意义的体征。所以临床上经常强调,在进行体格检查时,既要突出重点,又要全面系统。此外,在病史指引下进行体格检查所获得的某些发现,又可以回过头来补充被遗漏了的病史,并增加新的检查内容,因此可以把体检看作是病史调查的继续。这两方面是互相交织在一起的,无法截然分开,也随时离不开临床思维。

 

    体格检查作为一种一时性的技术操作,所发现的病理表现和体征是有限度的,因为有些阳性体征并不是随时可见,而是有一定的时间性及个体的非典型性。如果在体检时没有病史作指导,头脑中缺乏应有的思想准备,对一些有意义的体征也许会视而不见,以致遗漏。相反,如果在体检时完全依赖于病史,仅仅围绕病史去寻找体征,不能及时地把病史和体征结合起来分析研究,也容易把一些隐匿的、有价值的体征丢在一边,从而导致误诊,或使诊断一时无法确立。例如甲状腺癌和皮肤黑色素痣恶变时的远处脏器转移,临床上经常发生误诊,就是由于体格检查时,对这些原发部位的不明显病变没有给予充分重视的结果。

 

    另外,在体格检查中还可以发现一些与根据病史所作的诊断假设没有关系的意外的体征,或者发现一些在病史中根本没有涉及到的意外情况,而当时医生对作出何种诊断又正处在迷惘之时,这样一些偶然的发现可以使诊断突然明确。当然,这时不但需要正确的思维方法,还需要有丰富的知识和经验。因此,我们说体格检查是病史调查的继续,是对采集的病史的验证和补充,整个体检过程都离不开临床思维的指导。

 

    三、辅助检查

 

    辅助检查包括临床各种常规实验室检查和特殊检查,如各种常规检验、生化检验、免疫学检验、各种影像学检查和内窥镜检查等。各种检查的仪器和技术不但种类繁多,而且日新月异。无论是常规性的或特殊的检查项目,都是临床体格检查的延伸和继续,其作用在于弥补体格检查的局限性,对初步诊断印象进一步验证,帮助医生尽快地确立诊断,是正确诊断不可缺少的组成部分。各种特殊的检查项目,可以显示人体内部脏器的形态及生理、生化等方面的改变,并且还可以深入到细胞的微细结构。随着科学技术的发展,还会有大量的现代化仪器投放到临床应用。新的现代化诊断仪器不但特异性强,而且敏感度也高,会进一步深化医生的认识,为临床诊断提供新的更深刻的诊断思维线索。一些关键性的检查项目,还可以肯定或者排除某种疾病,仅凭其检查结果即可对疾病作出明确的诊断,这对临床医学的发展具有重要的推动作用。但是也要看到,大量的先进检查仪器的应用,确实是开阔了医生的认识范围,然而另一方面,也会使医生产生过分依赖检查仪器而放松正确临床思维的培养。医生如果过分依赖仪器,则会在检查项目适应证的选择方面或检查结果的分析认识上出现偏差,并对检查结果作出不恰当的评价,从而成为误诊的原因。所以,在辅助检查的应用及检查结果的判定过程中,也随时需要有正确的临床思维作指导,这样才能使辅助检查发挥其应有的作用。

 

    辅助检查中的临床思维,主要表现在适应证的选择和检查结果的判定两个方面。一些先进的检查仪器虽然有较高的诊断价值,但是也并非万能,因为各种仪器的功能范围都有其特定性。如CT扫描对颅内占位性病变的检查更为准确;B型超声对检查腹腔的肝、胆、胰、脾、肾疾病及泌尿系结石等更为优越;多普勒超声诊断仪的主要功能在于心血管系统。在适应证的选择上,一般是根据病史及主要症状体征来决定检查部位的,但是由于疾病本身存在的许多复杂因素,病人症状表现最突出的部位,不一定就是疾病的原发灶或病理变化最严重的部位,而且一种疾病还可以出现多个系统的多种症状表现。因此,必须在对病史、症状、体征进行充分的综合分析的基础上,来选择辅助检查的方法和部位,否则,即使是再先进的仪器,也难以获得有意义的检查结果。

 

    例如,某患者因头痛、头昏逐渐加重半年来就诊,接诊的医生按一般的头痛给予对症治疗,头痛、头昏未见减轻,乃选择了头颅CT检查,以排除颅内占位性病变。报告结果是阴性,又重新诊断为血管神经性头痛,给予对症治疗。3个月后,因头痛逐渐加重并有张口受限,请耳鼻喉科医生会诊,确诊为晚期鼻咽癌。这个病人虽然使用了现代化的检查手段,但是仍然发生了误诊,这显然不是选择CT检查的方法有误,而是选择CT检查的部位不当。

 

    辅助检查的结果都不是绝对的。一些精密的实验室仪器检查虽然能够提供明确的定量指标,但是由于受许多复杂因素的影响(如检查的时机,操作者的技术水平,试剂的纯度,仪器的性能等),仍难免会出现假阳性或假阴性结果。所以,尽管选择了先进的检查手段,同样不能放弃正确的科学思维方法。对任何辅助检查结果,既要相信它,又不能完全听命于它,还是要结合临床综合分析,以辨其真伪。

 

    上述的病史调查、临床体检、辅助检查,虽然在工作程序上有先后之分,但是在思维方法上三者之间却是互相贯串、交织进行的,其基本点是通过了解病史和对症状体征进行观察、鉴别,形成初步的诊断印象,然后依据初步诊断印象提出辅助检查的方案,在获得结果后进行综合分析,再补充修正最初的印象,确立更符合实际的诊断。整个过程都是以认识疾病为中心,始终贯穿着反复验证,力求主观认识和客观实际相符合的过程。

 

    四、治疗过程

 

    通过上述三个过程作出初步诊断之后,就完成了临床思维的初级阶段,但是思维并不能就此结束,还需要继续。因为临床思维的意义不单纯是为了诊断,其根本的目的在于通过治疗,使病人的疾病最终痊愈。由此可见,治疗是临床工作的重要内容,也是验证诊断是否正确的方法之一,但是治疗还不是临床工作的最终目标。所以,治疗开始后,临床思维不能够停止,仍要继续进行。可以说,在整个治疗过程中,不仅时刻离不开临床思维,而且临床思维的内容是十分复杂和广泛的。概括起来要经历如下方面:

 

    1.通过治疗对诊断再认识:由于各种复杂的原因,治疗初期的诊断仍然是初步的、不肯定的。因为诊断疾病的最终目的在于使疾病痊愈,因而尽管在开始治疗之前已获得了某些诊断的根据,或者诊断已被特殊的检查所证实,但是医生对疾病在体内的全部变化、机体的个体差异性、病程的动态变化以及临床诊断和病理诊断的差距尚未完全弄清,因此在治疗的初级阶段所采取的治疗措施仍然是带有一定的验证和试探性质的。虽然治疗已经开始,但是诊断思维并不能停止,需要医生对照治疗中的反应,对已经作出的诊断重新审查和验证。所以,在治疗的早期阶段,医生的临床思维是围绕着观察治疗反应、验证初步诊断而进行的。治疗虽然已经开始,对诊断的思维却仍在继续,以求在否定中求得更正确的诊断。

 

    2.选择治疗方案,观察治疗效果:在选择治疗方案和整个治疗过程中,医生的临床思维要比诊断过程更为复杂。在治疗方案的选择上,首先要考虑的是消除病因,缓解症状,改善机体状况,其次是具体选择什么样的方法,是药物治疗还是外科手术。假若决定了使用外科手术的方法,则还要考虑手术的时机,手术中可能出现的问题,以及术后效果等。假若选择了药物治疗,则同样也要考虑治疗的效果,可能出现的并发症,以及选择哪种药物和药物的用量等。在具体实施治疗时,必须充分考虑病人的各种因素,如性别、年龄、体质、婚期、妊娠、病情变化的程度,以及药物的用量、效果及毒副作用等。医生在选择治疗方案时,要针对不同的病人和不同的疾病状况进行考虑,不仅要考虑到近期疗效,还要考虑到远期影响及其他影响。如对妊娠期和授乳期的女性,就要考虑到对胎儿及婴幼儿的影响;对一些工伤、意外事故和人际纠纷引起的伤病,不仅要考虑到医学问题,还要考虑到社会问题,既要注意到病人,又要注意到与病人有关的其他人,也就是说医生不但要从临床角度考虑问题,还要从社会、心理、伦理等人文科学方面思考问题。因此,在治疗阶段,医生的思维必须是多方位的、多层次的,这样才能作出最优治疗方案的选择,才能取得好的治疗效果。

 

    3.注意发现治疗的副作用和并发症:治疗活动,无论是药物治疗或是手术治疗,都是医生外加给病人的措施。施加这些措施,虽然已经得到病人和与病人有关人员的同意,具有合法的性质,而且医生的目的在于治病,使病人康复,其基本出发点与病人的利益是一致的,但是在治疗的同时,常常会发生一些意料之中或意料之外的副作用和并发症,这些副作用和并发症有时甚至会给病人造成极为严重的损害,这是医生在治疗过程中必须警惕和避免的。这也是在治疗过程中不可忽视的临床思维内容。

 

    4.评价与改进治疗方法:在临床治疗过程中,有一定经验的临床医生对自己经常接触的疾病基本上已经形成了自己已习惯了的一套治疗方法。有些专科医生甚至把自己的治疗方法看作是常规。这些方法虽然有的是来自前人经验的总结,有的是自己实际工作的体会,但是随着临床实践的不断深入和经验教训的不断积累,应当在治疗方法上不断创新改进,决不能把过去曾经是有效的治疗方法当作千古不变的成规而固定起来,这不但不利于临床思维的开拓,也难以使每个病人都取得好的治疗效果。因为首先每个病人都存在着个体差异,每个病人的就诊时机、病程和病理变化有别;其次,随着时代的变化,致病的病因和疾病的类型也在不断变化,以往曾经是有效的方法,未必永远有效,对某个病人是有效的方法,不一定对每个病人都有效。所以,对待任何治疗方法,都应当在不断的观察研究中随时进行改革和创新,以克服其不足和局限性。欲达此目的,就需要医生认真地观察和思考,不断地将治疗过程中的临床思维引向深入。

 

    以上是临床思维的一般过程和临床不同阶段的思维重点。尽管临床思维在诊断、治疗过程的各个阶段各有其特点,思维的方向和内容也不尽相同,但是整个医疗过程都离不开临床思维,并且各个阶段的临床思维又常常是相互交叉和反复进行的。医生在治疗一个具体的病人时是如此,医生在长期的医疗实践中也是如此。病人可以随着其疾病的痊愈而出院,但是医生的临床思维却不能因此而停止,仍然需要总结每个病例在诊断、检查、治疗中的经验教训并随访其远期疗效,了解其最终变化。只有这样,才能不断地从临床工作中了解和把握自己的思维缺陷,不断提高思维能力,发现和获得经验教训,提高实际工作能力,减少失误。


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