有人说，20世纪是诊断的年代。此话并不为过。20世纪尤其是后叶以来，各种诊断技术突飞猛进的发展，给临床医学带来了质的飞跃，临床诊断水平较前一世纪已不可同日而语。在各种检查手段中，各种影象学检查、各种介入性检查，以越来越直观的手段，在疾病的诊断中发挥着日益重要的作用。就一种或一类检查方法而言，应用普及了，其所带来的医源性疾病的案例自然要增多。非有创性检查对机体的损害要少得多，但也有频繁行X线检查诱发乳腺癌、导致性腺萎缩的报导。有创性检查造成医源性疾病的危险系数较大，但有创性检查的对病变组织观察的直观性、准确性，是其他方法不可比拟的。综合手头的资料，检查性医源性疾病的文献并不丰富，但也可一窥其貌。

胃镜镜头刚刚通过咽喉部，她突然面色青紫、呼吸骤停。是什么原因导致内镜检查猝死？

近20年来，内窥镜检查在临床上的应用日益广泛，已普遍用于人体空腔脏器疾病的检查与治疗，特别是纤维支气管镜和消化系内镜，已成为呼吸系统和消化系统疾病确诊不可缺少的手段，它们的重要作用，在此前疾病各论中均已谈到，很多疾病的手术前诊断，已大有非内镜莫属之势了。但用一分为二的观点来分析，内镜也有它的弊端，一方面也有可能误诊，一方面仍会出现很多并发症，甚至发生猝死。比如纤维支气管镜可由于镇静药引起呼吸抑制，麻醉不充分引起喉及支气管痉挛，操作粗暴引起支气管出血，缺氧引起心律失常甚至心跳骤停等等。纤维胃镜检查时麻醉不良时可致喉痉挛或损伤，操作粗暴致胃出血、食管损伤，术前应用阿托品可能诱发青光眼等。关于内窥镜检查的并发症，白求恩国际和平医院的朱严冰、李小平等人曾根据文献调查结果在我刊发表过一篇“内镜检查与猝死”的文章。他们收集国内1985～1994年医学文献中因内镜检查导致猝死的10篇报道，就其猝死原因进行了较为客观的分析。10篇文献中猝死病人共10例，死亡均发生在内镜检查中出现症状后的90分钟内，1例在纤维支气管镜检查中发生肺出血窒息当即死亡作者在分析死亡原因时指出，10例中有5例（胃镜3例、气管镜2例）因心跳骤停死亡，死者平均年龄64.2岁，从出现症状到死亡时间平均仅52分钟。考虑与器械刺激咽喉部、气管支气管、膈肌、主动脉弓及颈动脉窦等部位，使迷走神经兴奋点异常增高，抑制窦房结等心脏起搏、传导系统，发生致死性心律失常及致心跳骤停。加之老年病人本身窦房结功能低下，心肺储备功能及应激能力差，所以发生心跳骤停后几无复苏的可能。作者还发现，这5例猝死病人中有4例死亡后未行尸检，而且有2例检查前未行任何有关心脏功能方面的检查。于是作者提出一系列疑问：病人是否有潜在的心、肺、脑等主要脏器疾患，死亡是否与此有关？病人在内镜检查前需常规使用镇静麻醉类药物，猝死是否与麻醉药过敏有关？对呼吸功能不全的老年病人，猝死是否与呼吸中枢抑制性药物的影响有关？由于未能获取进一步的客观资料，因此无法完全排除上述致死原因。

10例中有3例是在支气管镜行肺活检时发生大出血窒息而死。大出血窒息是支气管镜肺活检中最紧急最危险的并发症，其预后于出血的部位、出血量的多少密切相关。3例中，1例在硬性气管镜下（现已废弃，被纤维支气管镜取代。）取活检时发生大出血，抢救中经气管插管见双侧支气管内阻塞大量血凝块，根本无法吸出。另2例在检查中分别于气管环和气管隆突处取活组织，引起大出血，双侧支气管同时阻塞，病人数分钟之内即呼吸心跳停止死亡。

另两例猝死病例是由于忽略了病人的整体病情，盲目镜检，诱发严重并发症致死。一位59岁女性病人，因上腹痛伴呕吐咖啡样胃液而行胃镜检查，术中发生脑出血，抢救无效于20小时后死亡。该病人既往有高血压史，镜检前血压波动较大，最高时达到25.4/15kPa（？？mmHg），镜检的刺激，加上病人精神紧张，使血压急剧升高，成为脑出血的直接诱因。另一例56岁男病人，因黑便、腹痛以消化道出血入院，血常规提示重度贫血，心电图提示左心室肥厚、心肌缺血，根据病人整体情况，难以耐受内镜检查，但医生却贸然给病人做了胃镜检查。镜头进入胃内后见存有大量积血，病人躁动不安，迅速取活检后拔镜。但此时病人血压已下降，出现急性左心衰竭，20分钟后即死亡。这两例均发生在80年代中后期，内镜检查的安全性远未达到今日的水平，且与术者的技术经验和操作水平有关。进入90年代末期，消化道内镜的检查技术已日趋完善，检查适应症也范围大大增宽，象上述急性上消化道出血的病人，只要整体情况良好，内镜下检查、止血并行高选择性迷走神经结扎，已成为发展趋势，而不必再开腹切胃。

北京西苑医院的邢哲斌教授在《医源性疾病学》中提及一例老年早期精神病（旧称早老性痴呆）女病人行纤维结肠检查致死的案例。该病人曾诊断老年早期精神病，因大便带鲜血到某医院就诊，肛门检查发现发现肛裂和痔疮，为排除直肠肿瘤所致便血，4天后又行乙状结肠镜检查。检查过程中，病人躁动不安，极不配合。当乙状结肠镜进入体内25厘米左右时，病人突然大叫并急剧扭动，当时并未发现肠穿孔和出血征象，在医师助手按压制动下，勉强完成镜检，未发现肿瘤。病人回家后当夜，即出现剧烈腹痛，大汗淋漓，被家人急送致医院，根据病史考虑为乙状结肠镜检致肠穿孔，立即剖腹探查。进腹后见腹腔大量粪便，乙状结肠有长达1.7厘米的纵向裂口，予以肠吻合和结肠造瘘。手术中病人生命体征极不稳定，术后回病房即死亡。尸检证实猝死的直接原因为脑水肿、脑疝，而脑疝的发生又以脑动脉硬化的基础上发生肠穿孔为直接诱因。精神性疾病为任何内窥镜检查的禁忌症，如果医生重视病人既往病史，想到这一点，是不至于发生悲剧的。

关于我国内窥镜检查发生并发症致死的比例，1993年程太钢等人报告了太原市76429例次纤维支气管镜的并发症，致死率为0.01%～0.095%；1985年，广东、广西纤维内窥镜协作组报告了119685例次纤维胃镜检查并发症的调查报告，因并发症导致死亡的概率大约为0.00084%～0.0065%。朱严冰等收集的10例猝死病例均为个案，故准确的猝死率无从计算。尽管实际死亡的例数远大于报道例数，但从死亡例数同内镜普及的程度相比较来看，猝死还是非常少见的，只要严格掌握适应证和禁忌证，仔细操作，内镜检查还是安全可靠的。

血管造影术作为一种介入性检查技术，操作具有一定的难度和风险，调查表明，猝死的发生率占并发症的1%至2%。

血管造影术也是本世纪中叶以来迅速发展并应用日广的一类介入性检查技术，它主要通过向大血管内注入含碘的造影剂来显示心脑血管的解剖结构和血流动力学状态来诊断疾病的。血管造影术在很多疾病的诊断中具有重要价值，比如很多中青年人发生脑出血主要系先天性颅内动静脉畸形破裂所致，此病在发生脑出血之前，只有通过脑血管造影才能明确诊断；先天性脊髓血管畸形是一种临床表现很复杂的脊髓疾病，自发病以后的3年内，50%以上的病人会发生严重的残疾，因此早期诊断对保证病人的生活质量至关重要，在若干种影象学检查方法中，X线、CT不能提示阳性改变，MRI 也只能大致判断病变的性质和范围，只有数字减影选择性脊髓血管造影才可明确显示病灶的准确部位、范围、程度及畸形血管的供血动脉、引流静脉，为治疗提供合理的方案。但毕竟血管造影上在人体重要血管中进行的，即使技术十分熟练，也难免发生各种并发症和造影剂毒性反应；另外由于病人本身血管和脏器的解剖变异，无疑也增加了操作的难度和风险，意外情况很难完全避免。还是李小平的课题组，对血管造影并发症的问题进行了文献调查，通过复习1956年至1994年的国内医学杂志，析出17篇与血管造影致猝死有关的文献，猝死病例共28例，猝死发生率为1%～2%。

调查者在分析原因时认为，猝死的发生有非人为因素和主观人为因素，不可均视为医者责任。非人为因素有二：9例由于脑血管造影后颅内动脉瘤破裂出血致死，其与颅内动脉瘤发生的部位有关，因为国人的颅内动脉瘤多位于接近心脏或蛛网膜下腔处，当注射造影剂时，血液动力学突然发生改变，临近心脏的动脉瘤壁不能承受突然增加的冲击力而破裂，临近蛛网膜下腔的动脉瘤因缺乏脑组织对动脉瘤的支持作用，压力改变后易发生破裂。其二与病人对造影剂过度敏感有关，有9例注射造影剂后迅速发生神经毒性反应，出现脑水肿、脑疝，继而呼吸心跳骤停。医者的主观因素主要与操作技术不熟练且动作粗暴、造影导管型号选择不当、造影剂过量及造影时间过长有关。

鞘内注射美蓝是否会造成医源性疾病？医生们也在探索中——

临床上对某些有创检查所致的医源性疾病的认识不统一，医生们也在不断地摸索探讨之中，比如行腰穿检查时为鉴别有无脑脊液鼻漏或耳漏，能否向鞘内注射亚甲蓝的问题，既往学界持两种截然不同的观点，药理学方面的资料提示严禁将亚甲蓝做脊髓腔内注射，因为该试剂与神经组织亲和力较强，可使神经细胞变性乃至坏死，造成脊髓神经不可逆的损害。但临床普遍应用的经验则提示亚甲蓝鞘内注射可作为检查脑脊液漏的一种简便而确切的方法，只要自鼻腔或外耳道漏出蓝色脑脊液诊断既可成立，似乎并无不良反应。近年湖北黄石市第三人民医院的吴星医生曾报道一例亚甲蓝鞘内注射导致脊髓损伤的案例。病人因颅脑外伤住院，急诊手术后病情恢复，但一个多月后自左侧鼻腔流出较多量的无色清亮液体，考虑为脑脊液鼻漏。为证实判断，取亚甲蓝2毫升腰穿注射入蛛网膜下腔。20分钟后病人大汗淋漓，血压下降，诉双下肢酸软麻木，并急性尿潴留。立即再次腰穿放出淡蓝色脑脊液，注入等量生理盐水交换，直至流出的脑脊液清亮无色。同时给予营养神经治疗，一周后双下肢功能开始恢复，排尿障碍3个月后才逐渐恢复。据此，作者提出今后不宜将亚甲蓝作为诊断性试剂行鞘内注射，而以对神经组织无刺激性的靛胭脂取代之。