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第三节 小量脑出血
http://www.zgkw.cn    主编:刘振华 陈晓红 章节作者:陈建源

 

  脑血管病是我国的常见病、多发病。据1987年全国脑血管病调查,患病率及发病率全国分布不均,北方高于南方。以中间地区河北省为代表,脑血管病患病率为1164.0/10万人,发病率为214.2/10万人。脑血管病严重危及人们的健康和生命。小量脑出血是指脑实质内的出血量少,多数发生在大脑半球,少数原发于脑干和小脑。因出血量小,临床上极易误诊为缺血性脑血管病或其他病,给治疗带来困难。虽然已有头部CT设备可以明确诊断,但对广大农村或因各种原因不能及时作CT的城市居民,仍是值得重视的严重问题。

 

  【病因病理】

 

  小量脑出血的基本病因有:

 

  1)高血压和动脉粥样硬化:是最常见的病因。多数为高血压和动脉硬化并存,单纯高血压或动脉硬化者较少。(2)脑内动脉瘤:主要是先天性动脉瘤,少数为动脉硬化性动脉瘤、外伤性动脉瘤和真菌性动脉瘤。(3)脑内动静脉畸形:尤其是静脉畸形。(4)其他:动脉炎、血液病等。

 

  脑出血原发于大脑半球的约占80%,主要发生在基底节附近,少数发生在额、顶、枕、颞叶。原发于小脑和脑干者占20%

 

  基底节附近的出血,按其与内囊的关系可分为外侧型、内侧型、混合型。出血侧大脑半球因出血的周围水肿,体积增大,颅压升高,可导致脑疝。枕大孔疝可继发脑干出血。小脑和桥脑出血常破入第四脑室。脑出血恢复期,血块及破坏的脑组织被吸收,小者成瘢痕,大者成中风囊。

 

  【主要症状体征及辅助检查】

 

  一、症状体征:

 

  脑出血的常见发病年龄在50岁以上,多数有高血压史,突然发病。少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状。多在活动中发病,大便、过劳、兴奋、激动均可成为发病诱因。

 

  1.局灶症状:为被出血破坏的脑实质的症状,如中枢性偏瘫、面瘫、舌瘫、交叉性瘫、失语和感觉障碍等。

 

  2.全脑症状:因出血、脑水肿和颅内压增高所致,如头痛、呕吐、嗜睡和昏迷等。小量脑出血可以意识清楚或有轻度障碍,局灶症状容易发现,且头痛、呕吐等颅压增高症状很轻或缺失。因脑出血发生的部位不同及处于急性期或恢复期,其症状和体征也不相同。

 

  3.急性期:(1)基底节附近出血:可分为轻症和重症。部分轻症亦可发展为重症,即进行性脑出血。小量脑出血为轻型,部位多属外侧型。少数有前驱症状,少数有突然头痛、恶心或呕吐、意识清楚或轻度障碍,病灶对侧出现中枢性偏瘫或不全偏瘫,面和舌瘫,瘫痪侧可出现半身感觉减退,亦可引出病理反射,如有两眼凝视,多数偏向出血侧。多数优势半球出血可伴有失语、血压高、脉强有力。如治疗12天不再发展或有所恢复,多可过渡到恢复期。小量脑出血很少发生在内囊内侧或混合型。(2)桥脑出血:小量出血以一侧为主,多无意识障碍或意识障碍甚轻,可查出面神经、外展神经和肢体交叉性瘫,交叉性感觉障碍,核性或核间性眼肌麻痹和共济失调等体征,亦可有排尿困难和眨眼动作。因出血量少,也可只出现某一症状和体征。(3)小脑出血:小量出血因多局限在小脑半球,主要有眩晕、头痛和呕吐。可查出眼球震颤和共济失调等小脑症状。可无意识障碍和瘫痪。(4)脑室出血:发病急,头痛重,常出现丘脑及脑干症状,如强直性抽搐、吐咖啡样残渣样液体、针尖样瞳孔、多汗、高热等。继发性脑室出血,早期可有偏瘫,而下丘脑及脑干症状较原发性脑室出血为晚。

 

  4.恢复期:小量脑室出血有偏瘫者,一般从下肢开始逐渐恢复。无运动障碍者可很快恢复。

 

  二、辅助检查:

 

  CT检查可以协助诊断。

 

  【误诊概况】

 

  据文献报道,小量脑出血的平均误诊率为47.6%。但由于各级医院有或没有头部 CT及数字检影等设备,因而误诊率也不完全一致。就是有CT等设备的医院,由于各种因素的影响,仍有不少误诊情况发生。作者查阅近l0年有关本病误诊的6组资料报道,误诊率在28.1100%,平均误诊率为47.6%,见表87

 

  表87 国内372例小量脑出血的误诊率   

作者

例数

误诊例数

误诊率(%

方伟等(1982

38

11

28.9

冯周琴(1982

105

36

34.3

杨露春等(1984

100

35

35.0

英勇等(1986

32

9

28.1

陈清棠等(1987

43

32

74.4

贾礼明等(1992

54

54

100.0

合计

372

177

47.6

 

    由此可见,发病率居中国首位的脑血管病竞有如此高的误诊率,是值得高度注意的。尤其是脑出血,如按缺血治疗,更是有害无益。

 

  【误诊范围】

 

  综合国内文献,小量脑出血的误诊范围涉及十多种疾病,较常见的有以下几种。

 

  一、脑血栓形成:是最多见的误诊病,约占误诊病例的55.6%。雷惠新等报道,经CT确诊的125例急性脑血管病,脑出血误诊为脑血栓者占5.9%。误诊的主要原因是小量脑出血,病人无头痛、呕吐,或头痛、呕吐不明显,无意识障碍,瘫痪表现也较轻。部分病人并按脑血栓形成的错误诊断治疗。后作CT或血管造影方确诊。

 

  二、蛛网膜下腔出血:文献中报道一组21例脑叶出血。CT检查前确诊者仅有9例。另一组38例,CT片未显示典型征而误诊为蛛网膜下腔出血者l0例(其中7例为脑叶出血破入蛛网膜下腔,3例为尾状核头部出血破入脑室),另一例误诊为垂体瘤卒中。二组计59例,误诊率达33%

 

  三、脑瘤:小量脑出血因无意识障碍,仅有局灶症状,如瘫痪,甚至抽搐,而误诊为肿瘤。

 

  四、其他:如脑脓肿、脑栓塞、硬膜下血肿、脑转移癌等。

 

  例:女性,65岁。于19881115排便时,突然视力模糊,头微痛,伴头晕恶心、左半身无力感,10分钟后略好转。当早晨洗漱时,突觉无力加重,发麻如过电样感。挽扶行走到本单位卫生所,测血压24/14kPa180/105mmHg),心律齐,心电图呈窦性心律,慢性冠状动脉供血不全。既往有高血压[血压23/13kPa172/98mmHg]、冠心病史。当时诊断为脑梗塞、高血压病,即静滴脉通500ml。当晚仍不好转,即住院。诊断为脑梗塞,再静点250ml脉通加复方丹参,连用3天,病情无好转,方作CT。发现有基底节高密度,按照Steirer各断面体积相加法测得出血量约8ml,诊断为脑出血。经用甘露醇和胞二磷胆碱等治疗,病情渐好转,待病人生活基本自理后出院。

 

  【误诊原因】

 

  临床上往往因病人缺乏典型症状而误诊为缺血性脑血管病,甚至认为症状轻就是缺血性卒中,并以此作为确诊的依据,易导致小量脑出血按脑缺血误诊误治。有一组67例脑出血的报道,始终无头痛者占38.6%.无项强者达39.6%。另一组105例脑出血的报道,昏迷者仅占l2.4%。可见单凭任何一个症状都不能作为确诊的依据。

 

  二、局限于尾状核头部的出血穿破脑室而无定位体征时,可仅有脑膜刺激征.易与蛛网膜下腔出血混淆,是误诊的常见病因。文献报道一组61例小量脑出血的患者中,有41例尾状核出血,占67.21%,其中4例入院时误诊为蛛网膜下腔出血。

 

  三、因忽视全身有关病因。如有风心病或房颤等栓子来源方可确诊为脑栓塞。脑脓疡或转移癌的误诊多是未全面问诊,仔细查体。文献报道,有误诊为脑脓肿、脑瘤达一年之久者。

 

  【减少误诊的措施】

 

  在没有CT设备的条件下,注意以下特点可以减少小量脑出血的误诊。

   

  一、起病时血压常突然升高,以后可以很快恢复至正常范围。所以应注意了解发病初期的血压情况。

 

  二、多在活动状态或情绪激动时发病。

 

  三、病情一般较轻,生命体征较稳定。

 

  四、多数无意识障碍,即使出现亦很轻。

 

  五、小量脑出血作脑脊液检查,即使脑脊液清亮,亦不能排除脑出血。必要时可作脑脊液细胞学检查和联苯胺试验,以排除腰穿所致的外伤。

 

  六、目前临床上复合型卒中渐增多,其特点是多发生在脑的非受累侧,因颈动脉近端部分的闭塞和动脉硬化狭窄到一定程度后使同侧半球受损。当然在病人条件许可,又有CT设备情况下,应争取早检查、早确诊、早治疗以免延误治疗给病人造成不幸。

 

参考文献

1.杨露春,等。急性自发性脑实质内出血的研究——CT确诊的100例资料。中华神经精神科杂志l984171):23

2.方伟,等。表现为蛛网膜下腔出血的脑出血。中风与神经系统疾病杂志l98742):106

3.林宝婉,等。106例经CT证实的急性脑内自发性出血的临床分析。中华医学杂志l987675):272

4.赖素蓉,等。脑叶出血(附20例临床与CT分析)。广州医药1987184):20

5.赵瑛,等。50例小量脑出血的诊断体会。中风与神经系统疾病杂志l98742):99

6.雷惠新,等。经CT确诊的125例急性脑血管病临床诊断体会。福建医药杂志l 988101):3

7.英勇,等。脑叶出血。中华神经精神科杂志1986191):l8

8.陈清棠,等。65例急性脑血管病尸检材料分析。神经系统疾病进展(1)。中华医学会北京分会神经精神科学会,198745

9.郭玉璞,等。高血压动脉硬化脑出血64例病理临床分析。神经系统疾病进展(1)。中华医学会北京分会神经精神科学会,198751

10.冯周琴。CT确诊的脑出血与脑梗塞l53例临床诊断因素分析。中国神经精神疾病杂志198285):291

11.贾礼明,等。高血压性脑出血864例临床与CT对照研究。河北医药1992143):133


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