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第七节 慢性硬脑膜下血肿
http://www.zgkw.cn    主编:刘振华 陈晓红 章节作者:邹庆贵 郭玉岐

 

  慢性硬脑膜下血肿一般是指头部外伤后颅内出血.3周以上开始出现脑受压症状者。这类患者大多数头部外伤较轻微,不足以引起注意.易被忽略。还有些颅内血肿病人根本回忆不出明确的头部外伤史.故更易被误诊。本病多见于50岁以上的老年人,呈慢性者约占同期收治硬脑膜下血肿的71.81%,占各种类型颅内血肿的l0%,可见本病是临床上值得注意的一种常见病症。

 

  【病因病理】

 

  慢性硬脑膜下血肿的出血原因尚无统一认识,多数学者认为血肿来自轻微的头部外伤。据国外文献报告约有3/4的病人有轻微头部外伤史,但约有1/4病人外伤史不清楚或否认外伤史。部分病人可能与血管或出血性疾病有关。本病多见于老年人,原因是:老年人反应迟钝,易摔倒;加之老年人均有不同程度的脑萎缩.皮质塌陷,静脉张力增高,血管硬化,血管脆性增加,即使轻微的外伤也易发生断裂出血。随着老年人脑萎缩。颅腔空隙增大,一旦出血,即使是小的损伤出血,亦难于自行停止。这些老年人固有的特点更有利于血肿形成。

 

  本病血肿包膜多在出血后57日开始出现,至23周基本形成,为黄色或灰色结缔组织包膜。靠蛛网膜的一侧包膜较薄,血管很少,与蛛网膜粘连轻微,易于剥开。靠硬脑膜一侧的包膜较厚并与其紧密粘连。该层包膜在显微镜下观察可见浆细胞、淋巴细胞和吞噬细胞。有丰富的新生毛细血管,血浆不断渗出,有时可见到毛细血管破裂的新鲜出血。血肿内容物早期为黑褐色半固体的粘稠物,晚期为黄色或无色半透明液体。目前大多数学者认为在包膜的外层有新生而粗大的毛细血管,有血浆自血管壁渗出,或毛细血管破裂出血到囊内,这是血肿体积不断增大,并晚期出现局灶症状和颅内压增高的原因。

 

  【主要症状体征及辅助检查】

 

  一、症状体征:

 

  本病的特点是头部外伤轻微,且在伤后较长时间内可无明显症状,或仅有轻微的头痛、头晕症状。病人常于伤后23个月逐渐出现恶心呕吐、视物模糊、复视、一侧肢体无力、精神失常等表现。据文献报告,年龄在50岁以下病人平均病程为2.5个月,50岁以上病人平均病程为5个月。临床上通常将症状归为以下四类。

 

  1.颅内压增高:表现为头痛、呕吐、复视和视乳头水肿等,但缺乏定位的症状体征。以颅内压增高为主要表现者多见于40岁以下的年轻患者。

  

  2.智力和精神障碍:患者有头昏、耳鸣、记忆力和理解力减退、精神迟钝和精神失常,有的出现额叶性摸索样动作。智力和精神障碍以50岁以上老年人多见。

 

  3.局灶性症状:表现为偏瘫、失语、局限性癫痫等。

  

  4.头颅增大,前囱隆起:婴幼儿由于颅缝未闭合,可以随着血肿体积的不断增大,出现头颅增大、前囱隆起。

 

  二、辅助检查:

 

  1.腰椎穿刺:多数病例腰椎穿刺显示脑脊液压力增高,但亦有双侧慢性硬脑膜下血肿而腰穿脑脊液压力正常者,多见于老年患者。脑脊液颜色与病程有关,在发病l个月内均有程度不同的黄色变,时间久者多为无色透明的脑脊液。

   

  2.脑超声检查:一侧慢性硬脑膜下血肿有中线波移位者占80%,双侧慢性硬脑膜下血肿病例无中线波移位。

   

  3.头颅X线平片:头颅X线平片可见后床突脱钙、指压迹增加等颅内压增高表现。患病时间长者,血肿壁可有圆弧形条状钙化。婴幼儿病人可有前囟扩大、颅缝分离和头颅增大。

   

  4.头颅CT扫描:头颅CT表现为颅骨内板下方脑外新月状半球形、双镜形或不规则形低密度改变。其形态和密度与血肿大小、吸收快慢及有否再出血有关。高密度病灶平均3.7周出现,低密度病灶平均6.3周出现。等密度病灶平均8.2周出现。

   

  5.磁共振检查:磁共振既可反映结构方面的变化,又可反映功能方面的改变,其磁场强度随受伤的时间延长而增加,而CT密度随时间延长而降低。国外有学者研究表明,磁共振对慢性硬脑膜下血肿(特别是等密度病变)、慢性硬脑膜下积液、非出血性脑挫裂伤、脑出血周围的水肿灶及伤后72小时以上病变的诊断,要优于CT。但对伤后72小时以内的出血灶,磁共振的敏感性不及CT

 

  【误诊概况】

 

  慢性硬脑膜下血肿误诊率较高,有些病人生前始终没有确诊,死后尸解才明确诊断。近年来随着CT在临床上的应用,误诊率有明显下降。只要在初诊时能及时想到本病,并及时应用此项检查,大多数病人能获得早期诊断。但由于容易忽略主要的外伤史,加上病人早期临床表现轻微,常被忽略进行CT检查,因此误诊现象仍时有发生。作者收集国内近7年来的3篇文献,计348例,误诊84例,平均误诊率为24.1%,见表91

 

  91 国内348例慢性硬脑膜下血肿的误诊率   

作者

例数

误诊例数

误诊率(%

杨涵铭(1984

80

22

27.5

惠国桢等(1988

236

54

22.9

薛庆澄(1990

32

8

25.0

合计

348

84

24.1

 

    由上表可见3家报道的误诊率相差不多,均在25%左右。国外Rahmah报告入院前误诊率为40%,而且是在设备和技术条件较好的单位,在缺乏现代化设备条件的基层医院误诊率可能更高于此。

 

  【误诊范围】

 

  慢性硬脑膜下血肿容易被误诊为如下疾病:

 

  一、神经系功能性疾病或老年性退行性脑病变:慢性硬脑膜下血肿多见于老年人,国内文献报告50岁以上者占同期收治病人的71.81%。由于老年人脑血管硬化,存有不同程度的慢性脑供血不足,神经细胞功能减退,对缺血缺氧耐受能力降低,易出现智力和精神障碍;加上老年人脑萎缩,颅内腔隙增大等局部解剖特点,病人常在伤后几个月才出现症状。还有些病人根本没有外伤史,或外伤史不清楚,未向医生提供,故在50岁以上的患者中,早期易误诊为脑动脉硬化供血不足、脑萎缩、神经官能症等收入内科治疗。常常是血肿缓慢地不断增大,出现了明显的病灶性症状体征时才引起重视,方行脑血管造影或头颅CT扫描检查。当发现血肿存在,然后再回顾病史及早期症状时,才恍然大悟。

 

  二、脑血栓:由于此类病人外伤史轻微,或因为医生忽略询问外伤史或无确切的外伤史,50岁以上的老年患者因局灶性症状如偏瘫、失语等就诊时,易被误诊为脑血栓形成而收入内科治疗。作者曾遇5例因上述症状体征误诊为脑血栓收入内科治疗者。曾经静脉应用脉通、丹参等扩血管药物长达l0天~2周,致使症状加重时,方重新考虑诊断,经头颅CT扫描确诊为慢性硬脑膜下血肿。其中1例因延误诊治而发生脑疝,经急诊手术而脱险。

    

  三、脑肿瘤:以颅内压增高症状为主者,易误诊为脑肿瘤。由于血肿呈慢性逐渐增大,压迫症状及颅内压增高症状是逐渐缓慢出现的,因此,临床上慢性硬脑膜下血肿病人的头痛、恶心、呕吐、视物模糊等颅内压增高症状常常呈慢性进行性的发展过程。如果未能及时与外伤史相联系,常会误诊为颅内肿瘤。

 

  四、血管性头痛:硬脑膜下血肿的早期,可仅表现为血肿一侧头痛、头昏及沉重感,以偏头痛的症状在临床上出现。这时如果未追问出确切的外伤史,体检时又未发现明显的占位性病灶体征及眼底变化,易误诊为偏头痛和血管性头痛,而给予对症治疗,结果只能是越治病情越重。

   

  五、脑外伤后综合征:病人有外伤史,但由于外伤轻微,早期除头痛外,缺乏颅内压增高和局灶性症状体征,头颅X线平片检查未发现骨折,或伤后早期即行头颅CT检查,因出血量极微,未达到显示血肿的程度,这时易误诊为脑外伤后综合征。作者曾遇到6例病人,按脑外伤后综合征治疗23月无效,经头颅CT扫描方发现慢性硬脑膜下血肿。

 

  【误诊原因】

 

  本病误诊的主要原因是忽略了有重要意义的头部外伤史,包括轻微外伤,或是因为病人及其亲属没有提供,或是因为医生未重视询问,因此,在考虑诊断时未把慢性硬脑膜下血肿考虑进去。因此原因而使病人误诊者,国外文献报告约占l/4,国内文献报告占1/41/3

 

  一、临床上病人已提供有头部轻微外伤史的病人,伤后早期症状轻微,仅有头痛、头晕、无颅内压增高的症状体征,脑电图及头颅X线平片未见异常,医生容易以此而满足,仅凭主观印象,而误诊为脑外伤后综合征。

 

  例:男性,27岁。因饮酒后摔伤,当时曾昏迷,昏迷时间不详,伤后一直有头痛头晕。经县医院行脑电图检查,头颅X线平片未见异常。因症状轻,按脑外伤后综合征治疗,服脑复康、地巴唑等药物。伤后4个月逐渐出现头痛、呕吐,视物不清、模糊,而来院就诊。头颅CT检查,提示双额慢性硬膜下血肿,经手术治疗痊愈出院。

   

  二、由于本病老年人居多数,老年人生理上的脑萎缩致使蛛网膜下腔增大,颅腔代偿容积增加,血肿形成缓慢,病人出现颅内压增高症状较晚。另外,老年人常有不同程度的脑动脉硬化、慢性脑供血不足、易出现智能及精神障碍等,这些症状常与血肿所引起的症状混淆在一起,在缺乏外伤史或外伤史不明确的情况下,易误诊为脑血管病或老年性退行性病变,这似乎是顺理成章的事。

  

  三、过分依赖CT扫描,忽视神经系统检查而误诊漏诊。当病人以头痛、呕吐、视物模糊等主诉就诊时,未行神经系统尤其是眼底检查,而行头颅CT扫描,当遇到等密度无占位效应的单侧慢性硬脑膜下血肿或等密度双侧血肿时,则过分相信CT,势必造成误诊漏诊。等密度血肿多出现在伤后3个月左右,等密度血肿约占37.1%

   

  例:男性,13岁。因一侧肢体偏瘫,一直按小儿麻痹后遗症治疗,无效,长达10年,于1988年经头颅CT扫描诊断为硬膜下积液,收住我科。回顾病史,幼时有头部轻微外伤史。检查:患侧肢体肌力差级,肌张力高痉挛状态,病理征阴性。CT扫描提示:右侧额颞顶广泛硬脑膜下积液,大脑半球已缩小到一侧半球的l/2,搏动差。手术后脑组织虽有所回位,但肢体肌张力高,肌萎缩无恢复,手术效果不理想。本例由于误诊时间长,未得到及时治疗,最终造成残废。

   

  【减少误诊的措施】

   

  一、当病人遗忘或缺乏头部外伤史,以头痛、呕吐、视物模糊等颅内压增高症状就诊时,应想到本病的可能。确诊的有效方法为头颅CT扫描。但是对发现的密度改变,应注意其时间性,避免和脑肿瘤及其他颅内占位病变相混淆。

   

  二、当病人缺乏颅内压增高表现,而以局灶症状或精神障碍为主者,应注意与脑血管意外、病毒性脑炎或脑萎缩区别。脑血管造影和头颅CT扫描能明确诊断,有条件时应作头颅CT扫描,这样可以大大减少误诊。

   

  三、由于血肿和脑组织的CT值相似,虽有病变侧脑室受压变形等间接占位效应,但等密度血肿常无边缘可见,故如头颅CT扫描未见明显异常,而神经系统检查有阳性体征时,应建议作头颅CT增强扫描,能明确诊断。

   

  四、双侧慢性硬脑膜下血肿,尤其是头颅CT呈等密度改变时,诊断较困难,但此类病人颅内压增高症状多见,且较明显,如眼底检查有视乳头继发性水肿,则应想到本病的可能。此时一是要追问外伤史,二是要建议作头颅CT增强扫描或血管造影,诊断容易明确。

   

  五、由于本病外伤后要很长时间才出现症状,当病人就诊时,应仔细追问有无头部外伤史,有疑问的病人应常规行颅脑超声检查。由于血肿范围大,易引起中线波移位,其阳性率可达92.9%。然后再根据情况选择脑血管造影或头颅CT扫描。

 

  附:诊断依据(引自孙传兴主编:临床疾病诊断依据治愈好转标准)

   

  一、常有较轻的头部外伤史(可被病人忽视或遗忘),伤后数周、数月甚至多年始逐渐出现症状。

 

  二、可以颅内压增高表现为主,如头痛、呕吐、视乳头水肿,至晚期,患者可出现脑疝,症状类似脑瘤表现,一部分患者精神症状较突出。或有头昏、耳鸣,记忆力和理解力减退,精神淡漠;或有局限性癫痫、轻偏瘫、失语等。

   

  三、头颅X线摄片多有慢性颅内压增高表现,少数可见血肿钙化征象,幕上血肿脑超声检查,中线波有移位。脑血管造影或CT检查显示血肿部位范围。

 

参考文献

1.薛庆澄主编。神经外科学。第l版,天津,天津科学技术出版社,1990159160

2.杨涵铭。慢性硬脑膜下血肿。国外医学·神经外科分册1984113):116

3.杨立庄,等。慢性硬脑膜下血肿的治疗和机理探讨。中华神经外科杂志l98552):119

4.黄友云,等。慢性硬脑膜下血肿若干问题探讨。中国神经精神疾病杂志l984106):337

5.李龄,等。80例慢性硬脑膜下血肿临床分析。武汉医学院学报1984132):88

6.陈建良。慢性硬脑膜下血肿某些进展。国外医学·神经外科分册198774):182

7.邬祖良,等。慢性硬脑膜下血肿诊断及治疗。第六届全军神经外科会议论文汇编198863

8.惠国桢,等。110例慢性硬脑膜下血肿及其发病机理探讨。中华神经外科杂志198843):132


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