病案是医院最宝贵的财富之一。要开办一个医院，只要有钱，房子、仪器、设备都能比较快地弄到，甚至图书也不难买到，只有病历和与之相应的资料如心电图、X片、CT、核磁共振、超声、核素检查的图片资料、病理标本及切片等，才是“无价之宝”，必须经过多年的持续努力才能一点一点地积累起来。
拥有一个由大批高质量病历所组成的病案库和相应的检索系统，是医院的重要优势。这对开展科研工作，对各级医师的提高，都有很大的作用。因为，一份完整的病历可能记载了一个病人大半生病情的详细演变过程和转归，其本身就是一份翔实的教学素材，是进行各种分析统计的原始资料。
书写病历又是年轻医师提高自己的重要方法。
病案的积累是一又一代代医师精心劳动不断努力的结果，每个年轻医师在享用前辈成果的同时，都要自觉地为进一步充实病案库的内容添砖加瓦。
采集和书写病历是一件很繁琐的工作。不少住院医师都曾经对此感到负担甚至厌烦，可这又是一个医师学会临床思维和诊病技术的必经之路。但是，他们往往是在自己逐渐成熟以后才越加深刻地体会到这种基础训练的重要性。
人们常常会羡慕有经验的专家在查病房时听听病史报告就能掌握要领，能够在门诊相对短的时间内通过简要的询问和检查，用三五行记录就准确地描述出主要情况，让人看得出该病例的个体性特点，而不是泛泛的记录。这种能够切中要害、精炼表达的基本功，正是来源于多次老老实实地采集和书写大病历。这就像一位绘画大师用几笔勾成的写意画和速写画，总是离不开长期艰苦、一丝不苟的写生和素描训练一样。没有坚实的基本功是“挥洒自如”不起来的。
所有医师在学校都听过诊断学课，每个人都知道一份正规病历应该包括的内容，甚至背得出它的章法、次序和程式。在这里我想对大家说的重点，不是那些表面的格式，而是指医师在采集病史时自己的思维过程。这些，我当初主要是得益于前辈内科专家邓家栋教授的教诲，即在询问病史和查体的全过程中始终体现鉴别诊断。
试问，医生的诊断工作从什么时候开始?我想，应该是从刚与病人见面，看第一眼时即已开始。应该像古代老中医那样，讲究“善观气色”。
具体说，病人走进诊室，医生一抬眼就知道病人的性别、体型胖瘦、大致年龄；从他的穿着，估计出他的生活水平、职业特点；从他的口音，知道大概是哪里人，进而推测出其生活习惯和饮食习惯；从他的举止、谈吐、语汇，猜测他的文化程度；从他的表情、神态、语调，分析他的情绪和心理状态；根据他的动作、步态、语音、语速，揣摩其病情轻重；从他叙述病情的表达方式，知道其性格属于内向或外向；观察面色（苍白、紫绀、黄疸……）呼吸气味（尿味、烂水果味、一般口鼻臭……）初步分析他有什么病。甚至从陪同人和他的关系，估计他的家庭是否幸福。当然，这些都是初步的，准确性不大。但是，医生的确不妨具备一点“看相”的本领。这不是搞唯心主义，并非不可捉摸的“玄学”，而是靠一点一滴地积累经验。
如果能这样调动一切感知能力去工作，就可能在还没有“正式”开始诊断前，已经有了一些印象。
每个新住院的患者入院前都是经别的医师在门诊、急诊或其他场合看过的，有了简要的病史、查体及必要的特殊检查，有了初步的诊断印象，甚至做过一些治疗。当然应该以这些资料作为诊治的基础。但只要病情许可，住院医师又不应该拘泥于已有的材料，而应该从头采集病史。因为入院前的条件所限，病史和查体都可能不全面，甚至可能失实。自己重新做起并不意味着对其他医师的不信任，而是为了对工作、对病人的高度负责。
病人进入病房后，住院医师应尽快翻阅门、急诊记录及住院首页。对其病情及其基本社会情况有了初步了解后，应该及早与病人接触。首先要注意的是病人的全身基本情况，包括有无强迫体位，有无剧烈疼痛、休克、缺氧、大出血或其他紧急病情。如有，应先行处理。对此要做到恰如其分，因为不详细了解病情很难进行正确处理，但不顾病人情况只管自己采集病史也不应该，家属更会不满。故在此情况下，应在初步问清病情和重点查体后即予对症处理。在病情不允许时，只能通过家属及其他陪送人了解病史。
采集病史当然是从病人的主要病情入手。但主要疾病与主导症状之间并非一定密切相关，有时自觉症状只是一种假象。也有病情严重而症状相对轻些或毫无症状的情况。所以，“主诉”虽然一般是病人首先诉说的情况，如“发烧、咳黄痰伴右胸痛5天”，但有时主诉完全是一种客观情况，如“查体发现右肺门团块状影”，而较多见的是经医师综合概括出来的词，如“渐进性吞咽困难已3个月”等。所以，“主诉”相当于一篇文章的题目或一份立案的“事由”，可以是医生在问完病史后综合概括出来的。
采集病史的关键是“问”而不是单纯的“听”和“记”。因为很少有病人能够照医生写病历的顺序和要求，有条不紊地进行叙述。有的病人由于种种原因不愿多说话，医师只能一点点地问；有的病人说话意思含混啰嗦，容易离开主题或分不清主次，医师又要善于辨别哪些是必须弄清的，哪些是无关紧要的。为了能用较短的时间抓住最重要的情况，医师要善于及时提问，使病人的叙述回到主题。但医师的提问应尽可能采用一种“中性”的态度，可以适当启发引导，又必须防止暗示患者按照医师的主观愿望回答，以免把问题引入歧途。这有点类似法官审讯时不可逼供、诱供一样。当然，这只是一种不很恰当的比喻。
一般说，询问病史要避免使用医学术语，应根据病人的文化程度尽可能采用他们易于听懂的语汇(包括方言)。同时也要注意，即使有文化的病人也可能错误使用一些医学术语，例如分不清肾炎和肾盂炎、血尿和血红蛋白尿、风湿和类风湿、休克和晕厥、肌瘤和肉瘤、栓塞和血栓形成等。所以即使病人似乎已经说出了明确的诊断，也应通过询问具体情况来核实。特别对来自农村、外地、少数民族的患者，或因病情虚弱、发音嘶哑、气短的患者，更要注意听清他的诉说，必要时应由医师复述一遍，以免误听误记。
与“主诉”和“现病史”相比，“过去病史”一般居于相对次要的地位。但是又不能草率地认为既往病史都不重要，只有对病情做到全面了解和通盘分析后才能下结论。有人把了解过去病史的要求概括为“系统回顾”，大体上说是可以的，即需要按各系统疾病可能出现的病状逐一提问。但有的医生实际上并没做到，而只在书写病历时才做形式上的系统回顾，即把病人未提及的情况简单地理解为“无”。殊不知，有时一点很小的疏忽也可能导致严重的后果。
为了给大家留下较深的印象，在此举出一个发生在上个世纪50年代中期的病例：
患者是一位40多岁的维吾尔族干部，因肥胖及高血压住入某医院治疗。经当时的苏联专家诊断后，决定给予节食和体育疗法。按医嘱进行约一月后，病情发展“很满意”，体重及血压均明显下降。但终止上述治疗后体重仍持续下降，随即出现腹水和明显的肝功能损害。转至我院时，患者已呈现典型的晚期肝硬变临床表现，虽立即采取了各种针对性措施仍未能控制病势恶化。当家属了解到治疗无望，即要求按本民族习惯让病人回家乡。经领导考虑同意后，由我护送病人从北京回新疆。到家的第二天清晨，病人死亡。
查过去病史，患者在20年前曾有过黄疸，历时大约半个月。但因条件所限，当时未做过特殊检查及治疗，黄疸自行消退，其后肝功能检查也未见异常。
事实上，由于肝脏具有相当多的储备功能，当时例行的肝功能检查完全有可能觉察不出处于代偿状态下的肝脏损害。
当然，我们不能武断地把这位病人的上述节食及运动治疗肯定为导致肝硬变恶化的原因，但如果临床医师收集到并重视了他的肝病史，不采用上述疗法，或虽要求减体重而选取较为柔和的治疗方法，节食不过严，运动不过分强烈，至少可以使肝病继续维持在“亚临床”状态，避免病情急剧恶化。
近些年，由于肥胖者增多，“减肥”和“健身”又成为时尚。医生对各种有此愿望的人，既应支持理解，又需掌握全面，分析利弊。
“始终体现鉴别诊断”的意思，就是说医师在采集病史过程中不仅是边问边记，而且还要边想边记。对于每个主要症状都应搞清与之有关的相应情况。比如病人提到黄疸，就应随即问清大便和小便的颜色，初步鉴别是肝内性、梗阻性或溶血性，再问黄疸是持续性、渐进性、波动性或一过性，有无疼痛、疼痛性质(隐痛、胀痛、钝痛或绞痛)及疼痛规律(与进餐特别是油腻饮食的关系)，有无发热寒战，有无寄生虫接触史等等，再联系病人性别、年龄、体型、个人史等考虑分析。换句话说，每当病人说起一种症状时，医师心里即出现好几种，甚至几十种可能产生此种症状的病因，通过追询就可得到支持或不支持某种病的根据，产生一些倾向性：“可能是什么病而为什么不大像是别的什么病。”能够做到这些，医师自然就会在病史询问完毕时心里已大体有数，只待通过查体来进一步核实了。
顺便说一下在询问病史时了解病人具体工作情况的意义。因为在住院病历的首页上虽有“职业”一栏，但内容较含混，通常只有干部、职员、工人、农民、家庭妇女或无业等几种，难以反映病人的实际情况。显然，领导干部、一般干部或技术干部在生活条件、工作条件、工作内容上并不相同(级别高低也同样不能反映其实际劳累程度)；技术工人(如化验工、绣花工)和一般“壮工”也完全不同(不少技工的工作方式与技术干部相近)，还有一些工人可能在体力劳动之外存在接受某些污染的情况；农民中的实际劳动强度和生活水平也存在很大的差别。总之，医师为了分析各种职业劳动对疾病可能产生的影响，应该了解得较为详细具体。
近些年，随着经济形势的发展，“职业”的实际内涵已进一步复杂化，同样的一种职业，当初在国家机关或国营单位通常可以按部就班地工作，但如今成了个体户、外资或合资企业的“白领”，虽然收入可能明显提高，但主观上和客观上的精神压力也大得多了。有不少人成天工作在现代化的全封闭办公场所，长期与电脑和复印机打交道，失去了以往按时到户外做工间操的条件，又还不具备工余时间到郊外休息的住房和交通设备。这种新的生活方式弄不好也会对健康产生不良影响（详见第九讲）。
了解病人的饮食习惯也并非一件容易事。通常，病人只告诉你他每天大概吃多少“主食”。实际上，现在已经完全不能代表真正的营养状况。并非病人有意回避，而是不认识它的重要性。例如，男病人往往没提起参加宴会，饮酒吃肉的频度和摄入量；女病人则忽略了吃零食的情况。而这些，常常是导致肥胖的原因。
关于盐的摄入，更是一个难以弄清的问题。
许多医生都知道，摄入盐过高对心脑血管病不利。但在问到病人吃得咸不咸时，得到的会答往往比较含糊，“一般吧”或“还可以”。医生应该懂得，不是他不愿说，而是不知该怎么说。如果病人的父母吃得较咸，他从小就已养成了这种习惯，所以不可能做出客观的评价。我曾经对年轻医师说：如果觉得摄入盐多少对病人很重要，在病房，应该实地看看病人的吃饭情况，甚至亲自尝一下；在门诊，则只能问病人的配偶、儿媳或女婿，因为正是这些“外来者”的评价较为客观。
在询问病史过程中可能涉及病人隐私或一般不愿提起的事，如妇女离婚再嫁、大龄未婚、家庭内部不和、某些精神创伤等，如非与本病有密切关系，不必深究。如怀疑有致病诱因，可向家属解释后询问。如病人自己说出，医师只应作为与疾病有关的情节向上级医师报告，不得任意扩散。医生泄露就医者的隐私，不仅是不道德，而且也是一种违法行为。
查体应是全面的，每个年轻医生都应熟悉查体的正规次序，形成“条件反射”，按部就班地进行，以免遗漏阳性体征。但又要带着询问病史中发现的问题，以之作为疑点在查体中加以证实或否定。明白这个道理，查体就不会是搞形式、走过场，而像是在为一桩疑案搜寻物证，必然会十分全面而又有重点。
查体过程中既要注意保护患者避免受凉，及时覆盖，注意维护病人的“身体隐私”，但对可疑的体位又必须充分暴露。曾有一例诉心前区持续疼痛的患者，经硝酸酯类药治疗无效，袒露胸部后即确诊为带状疱疹。原来由于天凉，门诊医师只从衣服下伸进听诊器检查，因而漏掉了重要皮肤体征，误认为心绞痛。
凡需要病人在查体中合作如暂停呼吸、大口呼吸、鼓肚子、改变体位等动作完毕后，医师应有所表示。在国外，医师常在此时说声“谢谢”，中国人对此不大习惯，甚至觉得难以理解。其实这是一种有文化和懂礼貌的表现，因病人如果配合不好，就会增加查体困难或漏掉阳性体征。至少说声“好”、“行啦”才好。我在做甲状腺或颈动脉听诊嘱患者摒气时，自己也同时停止呼吸，目的是便于感受到病人摒气已多久，及时结束。有人认为多此一举，理由是谁也不会因此一直不再呼吸。话说得不错，但显得不尊重人。相反，病人很容易从医师说一声“好啦”后长喘一口气而察觉医师也没呼吸，感受一种亲近感。由此对医师产生的尊重和信赖对今后医师要求患者配合治疗会有积极作用。
医师还应意识到，初次与病人接触、询问病史和查体的过程，不仅是医生在了解病情，实际上病人也在不声不响地对医生观察和猜测。他们不仅想从医生的表情中猜测自己的病情，而且希望通过观察举止风度来猜测医生的医术和人品。有些时候，病人对医生的观察甚至不亚于医生对病人情况的分析。
20多年前，心脏重症监护病房收了一个70岁男性重症急性心肌梗死伴休克患者，经抢救好转，临出院前，他的儿子向我致谢时说：“刚来时，我以为他肯定过不了这一关啦。可是您给他看完病后，他悄声告诉我：‘小子，我的病能好！你看那位老大夫，态度和善，沉着稳重，我信得过他’。”这事给我印象很深，因为我清楚记得，那时病人极端虚弱，皮肤湿冷，神志淡漠，没想到却还在注意着医生的一举一动。后来我也常对年轻医生说：要知道，接诊病人时，不仅医生在询问病史、查体，了解病情，实际上双方都在互相了解。病人在叙述病情、配合查体的同时，也在注意通过观察医生的仪表举止来猜测医生的技术，甚至人品。他得出的结论好或坏，都会对他的病情产生影响。可以说，好的仪表风度能治病要求住院医师写大病历，并不单纯是为履行一种住院的例行手续，更重要的是要他们学习诊断疾病的思路，即在病史和查体中逐渐发现问题，从怀疑很多病到排除其中某些病，一步步向明确诊断接近。尽管有时仍不免存在一些难以判定的疑点，但至少已有明显的倾向。即使对原因仍不明的“发热待查”也会排列出几种可能性最大的病因。
从以上所述可知，那种直到写病历时才开始按格式逐条凑词填写并不是好办法，往往会漏掉重要情况或临时凭估计加上去，结果失真。正确的方法是不断思考鉴别，在询问病史和查体中，一份大病历在脑子里已经逐渐形成，只待将它记录下来而已。连分析、诊断、鉴别诊断都已成竹在胸，应做的特殊检查也已了如指掌。
下一步，便是病历的书写问题。
从各方面说，入院病历都是住院医师应该最重视的书写任务，要认识到它是培养锻炼医生诊治疾病的基本功最正规的方式。从主观方面来说，是自己将采集到的情况进行综合分析，条理化，通过临床思维，做出合理的诊断，并通过书面表达进一步熟悉病情；从客观方面来说，又是展示自己临床诊断分析能力和书面系统表达能力的机会。比方说，人们习惯将机场、
车站和港口看做是一个城市的“窗口”，将门诊、急诊室看做是一个医院的“窗口”，那么，说老实话，入院病历在上级医师眼里也差不多是一个了解年轻医师的“窗口”。上级医师查到某个病人时，通常首先就会翻到入院病历，晃眼一看干净整齐，仔细一看文字通顺，没有错别字，内容翔实，有条不紊，概括性、逻辑性较强等等，自然会留下一种较好的印象。
不少住院医师认为“报告病历不看稿”是很难办到的，其实存在一种误解。上级医师并不要求“死背”，但如在采集过程中能按上述要求，详尽了解病史，仔细查体，并做了一番考虑分析，真正做到心中有数，讲出来即会大体不差。
顺便说一下病历和其他有关资料的检索、借阅和保存、积累的矛盾。
这个矛盾以往解决得较好。大多数正规医院资料保存很齐全，即使是几十年前的病历、心电图或X片、病理切片甚至人体标本，只要有病历号，一般都能顺利取得。但后来，由于种种原因发生过一些资料保管混乱和丢失现象，使一些科室不得不采取某些限制措施。应该说，那些措施本来也很必要，但后来有的科室变成了资料一概不外借，特别是某些先进仪器所得影像图片几乎成了医技科室医生的“私有财产”，给临床工作造成了不便，那就显得不大正常了。
根本的问题在于管理。管理好的标准就是：既能防止丢失，又能方便检索和借出使用。实际上图书馆也是这样，简单地把书籍锁起来大概不会再丢失了，但也就等于没有书。管理工作是一种专门的学问，需要医院领导统筹兼顾，从全局出发，制订出两全的办法。