生物性个体情况，对了解病人的个体差异性当然有重要意义。但随着社会分工的日趋细化，人们在政治上、经济上、社会地位上、职业特点上的差异逐渐扩大。进而在工作负担、生活条件、饮食习惯、心理压力等方面，都出现了不小的差别，甚至对个人性格上也产生了不容忽视的影响。这些差异，不仅会对健康和疾病的发生、发展、预后产生影响，而且可能在不同环节上对医生诊治疾病的工作形成某些实际上的难度。因此，也应该引起医生们对“人文性个体差异”的重视。 

    一、影响好发疾病种类

    通常，在某个较大范围的地区，在一段时期内，会有一个基本相同的疾病谱。例如，50年前，我国最多见的疾病为传染病、寄生虫病、地方病、营养缺乏等；而当前最多见的，是心脑血管病、糖尿病、肿瘤等慢性非传染病。但是，如果在同一时期、同一地区，分析其中不同的社会人群，就会发现各种疾病的发生率不完全一样。例如，在富裕人群中，肥胖、高血压、高脂血症者较多，因而心脑血管病、糖尿病等的患病率较高；由于职业原因经常接触有害气体、粉尘、涂料的工人中，某些职业病甚至肿瘤的患病率高；而相对贫困的人群中可能仍有营养缺乏的情况（报载，西北某地区儿童营养缺乏者达12%），肺结核等慢性传染病也较多见于这个人群。

    干部离退休后，由于生活方式、社会地位和经济状况的改变，导致心理上的不平衡，出现“离退休综合征”；“白领阶层”由于有基本相同的工作环境、生活条件、心理压力和经济收入，因而导致所谓“白领职业病”。有报道称：知识分子的寿命低于人群平均期望寿命。如果情况属实，很可能与他们的工作、生活特点有关。

    这些说明，社会因素似乎确实会对人的健康发生影响。甚至可以说，不同的社会人群存在着不同的疾病谱。

    二、影响疾病临床表现

    疾病临床表现的多样性取决于许多因素。通常医生们比较注意的是患者体质上（即生物学）的个体差异。例如，老年人及糖尿病患者发生急性心肌梗死时，症状不典型或无痛者较多见；大多数青壮年的肺炎可以治愈，而婴儿及老年人肺炎预后较凶险，等等。

    实质上，社会因素对疾病临床表现的影响也不容忽视。经典的事例是：在激烈的战斗中负伤者往往能继续作战，直至被人提醒才猝然倒下。和平时期，也常有在精力高度集中于某种紧张工作任务时，发生疾病的临床表现不明显，甚至毫无症状。相反，某单位有一个人猝死，引起其他人恐惧，导致许多同事出现胸闷憋气症状；某个住宅区面临拆迁，区内不少居民由于焦虑不安而血压升高；丈夫重病或死亡，妻子疲劳、紧张、忧虑，导致健康情况急剧恶化。

    对疾病担心的患者可能夸大自己的症状；有一定知识的人会不自觉地模拟某种疾病来描述自己的症状。陪同病人来诊者，则可能因患者在家庭、社会的地位不同或与患者关系亲疏不同，而在为患者叙述病情时有所忽视或夸张。

    “早诊断，早发现，早治疗”，是医生为维护健康所追求的目标。但有许多因素可能妨碍这个理想的实现。其中，社会因素占有重要成分。工作繁忙、任务重者，常因“抽不出时间”而耽误就诊。

    例如，一位40岁的企业家，兼有肥胖、高血压、糖尿病、高脂、高尿酸血症及睡眠－呼吸暂停综合征，没有时间执行医嘱；一位中年副部级干部“胃痛”20多天，没时间看病，最后死亡，证实为大面积心梗。生活贫困者，则常因经济上的困难，明知有病而无就医条件，只好任其发展。例如，一位患重度风心联合瓣膜病，应该做换瓣手术的40多岁农民，因无钱而放弃；一位20多岁的农村姑娘，患急性单核细胞白血病，但无钱做化疗。缺乏健康知识的人，由于对疾病的警报性症状体征不认识，因而没能引起重视者更不罕见。这些原因都可使诊断治疗被延误，丧失最佳时机，轻病拖成了重病。

    医生应该对各种延误就医的情况具体分析，弄清原因，并有责任通过有针对性的健康教育，尽可能让他们懂得，治疗疾病有一个时机问题。“晚治不如早治，治疗不如预防”。当疾病业已发展到晚期，即使投入大量经费，也难使健康状况完全恢复。及时就诊实际上最省时间、最省钱、疗效也最好。拖延就诊，从各方面看都是很不合算的。

    在考虑诊断治疗措施时，医生不应该仅从技术层面作想，应结合病人的社会性特点，做出切实可行的决策。对时间或经济上确有困难者，医生应在制度容许的范围内给予适当照顾。

     四、影响治疗方式的选取

    在大多数情况下，对某种病情，可能存在几种可供选用的处理方法。医生的任务，是经过认真的考虑，为病人制订最佳方案。但客观上，可能存在来自各方面的干扰。其中最使人为难的，也是那些由于经济条件的限制，虽有重病而不能承受像肿瘤化疗、心脏介入治疗或换瓣手术、血液透析等沉重医疗费用的自费病人；甚至还有因生活困难，对一般医疗费用也难以负担的情况。

    与此相反，又有一些因为有公费报销而不管是否需要，要求医生开大量贵重药物的患者。除此之外，还有一些由于缺乏知识或其他各种原因，拒绝医生合理的医疗建议，而听信江湖游医或不实的医药广告导致严重后果的情况。近年来，又出现了一种不正常的现象，即个别医院和医生为了“创收”而多开药、开贵药，以及随意扩大适应症，进行一些不必要的手术或介入治疗等。

    似乎可以说，事实上存在两种不同性质的最佳方案，即从病情考虑的最佳方案，以及从病人的社会地位、工作条件、生活习惯、经济承受力等因素考虑的最佳方案。

    在当前情况下，医生对不同社会地位的病人，很难做到医疗保健待遇上的绝对平等，但是应该有一个公认的、符合人道主义的医疗原则。例如，现在可供选用的降压药品种很多，其价格相差百倍以上。不必否认贵药可能有某些优点，但可以肯定，对经济困难的患者，如果医生认真分析，处理得当，便宜药也可能获得相当满意的疗效。

    五、影响遵守医嘱的程度

     一般医院由于病人多，医生工作忙，除询问病史、查体、必要的辅助检查和制定治疗决策外，往往没有足够的时间向病人做解释。有时，即使做了耐心的解释，他们对医生嘱咐的执行也常不理想。其中，固然可能存在由于患者年老、体弱、反应迟钝、听力不佳等“生理性”原因，但也应注意到有的是由于文化水平低，理解能力差；也有的是因来自外地、少数民族，对医生的嘱咐听不清楚或不懂（也可能因为医生不耐心或表达能力不佳、使用过多专业词汇）等。

    低收入者因难以负担医疗费用而自行中断治疗，工作繁忙者有又因没有时间而顾不上按时用药和复诊，生活富裕的人则常不适当地自己加用其他药品和保健品，甚至因而导致药物相互作用的不良反应。此外，有的人主观上存在某种偏见（例如害怕药物的毒副作用，不理解某些慢性病需要长期治疗的道理等）。有的人声称“为了工作的开展”，不但长期加班加点，生活不规律，而且不得不经常宴会，摄入高脂肪饮食和大量饮酒。

    还有些人由于某些性格上的特点，对健康和疾病问题可能抱截然不同的态度．其中，有的人对一点小问题就恐惧不安，有的人则对重病也不在乎。这些主观的或客观的“社会性”因素，同样可能影响患者的遵医程度。对各种遵医程度不佳者，医生应该分析原因，采用不同方式，讲究谈话艺术，充分阐明道理，晓以利害，使他们接受保健医疗建议。

    通常，医生对病人虽然讲述了注意事项，但不大可能去了解其实际落实情况。事实上，既有人当面唯唯诺诺，事后却当成耳旁风；也有人认真执行，甚至过头的情况。有位心肌梗死患者，因为医生让他饮食注意低脂肪低胆固醇， 5年后发现重症营养性贫血。原来他长期以来只吃清水煮菜。看来，医生不但要解释的比较全面，而且还要知道病人的认识程度和心理状况。

    六、增加追随访视的难度

    当前常见的慢性非传染疾病，大多数不能根治，只能通过全面管理，长期随访，使其被控制在相对理想的状态。为此，要求患者必须定期复诊。但实际上，存在许多原因，影响必要的追随访视。最常见的，是患者对长期治疗的意义认识不足，如高血压患者在有关症状减轻、消失后即自行停药。还有人错误地把长期治疗理解为“一旦用药就不能停，不如不用药”。客观上，也可能有的人因工作忙、住地远、经济困难等原因而不能按时复诊。特别是，通常医院的工作形式是等病人上门，对病人是否按期前来，在制度上并无确切的保证。随着社区全科医疗事业的发展，重视长期性、可及性全方位服务，在这方面将会有所改善。

    但据我所知，即使上门服务，也常有病人因各种原因，使医生的追随访视工作不能顺利进行的情况。如干部、企业家常因生活不规律，经常出差，与医生见面机会受限制；也有病人由于不理解复诊的重要性，而拒绝医生到家随访的情况。

    医生应该善于分析各自的原因,对他们耐心解释，必要时可对家属及其他亲友进行工作，通过多种途径促使患者重视。

    与此相关的，是如何恰当估计心理、精神因素的问题。

    近些年来，随着社会经济情况的发展和某些人文因素的改变，心理问题在疾病发生发展过程中所起的作用有愈来愈重要的趋势。以致有专家认为，当今在综合医院就诊的病人中，大约有三分之一属于心身疾病。甚至有人断言，21世纪将是一个心理疾病的时代。这些分析论断，在相当大程度内反映了当前的实际情况，值得引起普遍注意。

    对这种趋势如果认识不足，就可能在分析一些患者的病因时发生错误。例如，在冠心病诊断上，有的医生仅因病人有胸闷憋气症状和心电图的非特异性ST-T改变，即以为诊断可以成立。其实，这些患者中，有相当多并非真正的冠状动脉粥样硬化所致，特别是青中年女性患者，有不少是由于各种社会-心理因素所致的功能性改变。

    在生物-心理-社会医学模式指导下，应该能够较为重视心理因素对疾病的影响。由于这种医学模式更加接近客观实际，因而在临床工作中也应能较恰当地体现出它的优越性。

    但必须指出，心理问题和躯体问题本来就是相互影响，密不可分的。通常所谓的“心身疾病（psychosomatic disease）”除了指由于心理精神因素引起的躯体疾病外，其含义也与身心疾病（somatopsychosis）相通，即也包括由于躯体的器质性病变而引起的心理及功能性问题。例如，某演员或教师发生了声带疾病，某厨师感染了乙型肝炎，某女士作了乳腺根治性切除，或者任何人遭遇了车祸，引起骨折和严重外伤。即使这些伤病的发生本身并不存在什么心理因素，但由它激发起患者对今后职业劳动、经济收入、生活能力甚至社会形象的担忧，即可导致一系列严重的心理问题。在临床上，可能表现为胸闷憋气、睡眠障碍、头昏头痛、食欲下降、情绪低落……甚至因此进而诱发出相应的功能性和器质性疾病。

    在实际工作中，医生通常比较注意“心-身”关系，而上述“身-心”以及“身-心-身”关系则容易被忽视。这种倾向，作为一种思想观念，是片面的；作为一种临床工作的指导，则是十分危险的。有可能导致误诊漏诊，延误对重要器质性疾病的诊断处理，成为医疗工作差错事故和医患纠纷的根源。

    现将我所知的一些病例简介于后，以供参考。

    50多岁男性，因在医院附近滋事骚扰，被认为精神病患者，由民警送急诊室，拟初步处理后转精神病院。经注射镇静剂后，患者昏睡，并渐进入昏迷，间有谵妄躁狂发作。因病史不清，情况不明，收入病房观察。病人于当夜死亡。其后收到的血化验报告表明肝功能异常，血氨很高。病理解剖证明为急性黄色肝萎缩，推论精神症状为肝昏迷表现。

    女性52岁，因胸骨后疼痛，发作性加重已半年，到某心脏病专科医院门诊。因怀疑冠心病收入病房。经详细的心脏学检查未发现异常，出院诊断“神经官能症”。但此后症状持续存在，并有加重。3个多月后，在另一医院经食管镜检查证实为晚期食管癌，溃破，引起化学性纵隔炎。

    一位78岁老先生，在住院期间对年轻护士动手动脚。护士长向家属反馈时，家属再三解释说老人一向严肃正派，从无此类行为。为此，护士长只能提醒护士适当防范。其后，渐发现老先生有愈来愈重的近记忆力减退、性格和行为异常，实为早期老年性痴呆。

    除上所述外，也见过一些老年患者在发生急性心肌梗死、重症肺炎、肺性脑病、糖尿病昏迷等情况的早期，出现不同程度的精神症状或行为异常。分析原因，与病变急性期的低氧血症、血浆渗透压或pH值改变，引发脑功能异常有密切关系。

    某些器质性疾病，包括不同原因的感染、中毒、创伤、肿瘤及退行性病变等，都有可能导致大脑功能紊乱，引起精神障碍（即器质性精神病）。其早期常表现为神经衰弱综合征或癔病样发作、强迫现象、焦虑、疑病等症状。随着病情发展，可出现遗忘、性格改变、智能减退等。特别是，其中某些异常的临床表现可能因一种偶然的不良情绪刺激而开始显露。患者如在此时就诊，即易被误认为精神心理问题。

    临床上及文献中均有不少类似病例可供借鉴。

    临床诊断治疗是一件高度复杂的工作，就像古代名医孙思邈所说“病有内同而外异，亦有内异而外同”，医生面对每个病人，都应该想到这些，在充分掌握情况后做个体化的分析和深入的临床思维。医学模式是一种可供参考使用的工具，但不能因而陷入某种思维定势。值得注意的是，必须防止思维片面化，先入为主地走向另一极端。即在临床工作中过分考虑心理成分，甚至试图以心理原因解释各种疾病问题。正确的态度应该是，在宏观上承认心理因素的重要性；而在具体接诊病人时，仍应首先考虑器质性病因。准备诊断为功能性疾病或心理问题前，应有周密的分析，持谨慎态度。原因是，功能性问题即使在一段时期被延误，一般也无严重后果；而器质性疾病则相反，稍有忽视，即可能坐失最佳治疗时机，对疾病预后产生难以弥补的不利影响。

    希波克拉底有句名言，说：“了解什么样的人生了病，比了解一个人生了什么病更重要”。表明他不但几千年前就认识到个体差异的重要性。而从“什么样的人”这种语气看，似乎在他看来，社会性特点已经超过了生物性特点。约100年前，德国病理学家魏尔啸指出：“医学，本质上是社会科学”。因为医生的对象是人，病人不但是自然人，而且是社会人。他们的健康，不仅受自然环境的影响，也不可避免地被各种社会因素所制约。

    从上面所述可知，各种社会性、人文性差异，确乎可能对医生诊断治疗的各个环节发生影响，而最终必然影响到患者的疗效和预后。因而，重视人文方面的个体差异性，认识它在患病率、临床表现和治疗效应、病势发展等方面的深刻影响和导致的特殊问题，有利于提高诊断准确性，从而有助于医生制订出与服务对象工作、生活方式和经济条件相适应的医疗保健措施。这样，必将有利于他们对医嘱的遵照执行程度，达到进一步提高疗效，改善预后的目的。