当肠道与其他空腔脏器或与体表间存在异常的通道时即为肠瘘。发生于小肠的为小肠瘘。小肠瘘又可根据座位于何段小肠而分为十二指肠瘘，空肠瘘和回肠瘘。当肠瘘与其他空腔脏器如胆道、尿路、生殖道或其他肠段相通时称为内瘘；反之，如与体表相通则外瘘。十二指肠及屈氏韧带下方100cm范围内的肠瘘为高位瘘，远段回肠瘘则为低位瘘。根据小肠瘘排液量的多与少又可分为高流量瘘和低流量瘘。

    肠瘘在腹部外科临床工作上并不少见。由于外科技术的进步使手术范围不断扩大，且对同一病人常应用手术治疗、化学疗法、放射治疗等多种疗法，均使肠瘘的发生率有所增高。小肠瘘产生后，并发症的发生率高，死亡率迄今仍在10%～30%之间。

    肠瘘原因很多，大致可分为手术、损伤、疾病引起和先天性等。其中绝大部分为手术所引起。

    1.手术所致为肠瘘最常见的原因

    ⑴胃肠道吻合口漏。是引起肠瘘的常见原因。很多吻合口漏是由于操作技术上的缺点。例如吻合两端胃肠道管径相差过多，吻合时对合不够均匀使在一处存在较大孔隙；吻合口吻合过密或过疏；吻合口血供不足或张力过高；吻合部肠壁水肿、疤痕或有癌肿浸润等。手术后吻合口远端肠道梗阻或近侧胃肠道减压不良亦为产生吻合口瘘的原因。

    ⑵十二指肠瘘。由于仅有部分腹膜复盖、十二指肠在吻合或缝合后易发生瘘。按瘘发生于残端缝闭处或肠壁切开缝合处可分为端瘘和侧瘘，其中以侧瘘丢失肠液更为严重，预后也更差。

    ⑶手术损伤。腹部手术时如显露不佳或广泛肠粘连，或因术者经验不足、动作粗暴时可损伤肠壁或其血供应而造成肠瘘。其中特别以广泛性肠粘连手术分离最易损伤肠壁，需特别予以注意。

    ⑷手术后遗留纱布等异物或引流管、钢丝缝线等放置不当。腹腔内遗留纱布大多造成肠穿破和腹腔脓肿，脓肿或自行穿破切口，或经手术引流后形成外瘘。腹部手术后安放引流管不当（管太硬，导管紧压肠壁上）可压迫、磨损肠壁而形成外瘘。

    2.外伤腹部锐性或钝性外伤均有可能损伤肠管而成肠瘘。尤其是部分位腹膜后的十二指肠，因固定而易受挤压伤。肠穿破一般进入游离腹腔，造成弥漫性腹膜炎；后壁穿破形成腹膜后脓肿，以后可破入游离腹腔。

    3.疾病造成肠瘘。急性阑尾炎穿孔后常形成阑尾周围脓肿，引流后往往形成阑尾残端瘘。炎性肠病如Crohn病、肠结核等和肠道肿瘤均可形成肠穿破和肠瘘。Crohn病和腹腔脓肿等炎性疾病尚可造成不同肠段间的内瘘。另一种常见的内瘘为胆囊或胆管与肠段间的内瘘。当胆囊因炎症与十二指肠发生粘连后，胆囊内结石可压迫胆囊粘连处造成缺血、坏死后成为内瘘（胆囊十二指肠瘘）。胆囊瘘也可通入胃或结肠。十二指肠球部溃疡亦可合并胆囊或胆管十二指肠瘘。急性坏死性胰腺炎并发脓肿后也可破溃入肠道而形成肠瘘。

    4.先天性异常卵黄管未闭可造成先天性脐部肠瘘。

    肠瘘引起的病理生理可因瘘部位的高低而异。一般说高位肠瘘的生理扰乱较低位瘘为重。大致有下述病理生理改变。①失水和电解质、酸碱平衡的紊乱：成年人每日胃肠道分泌液量估计为7000～10000ml，大部分在回肠和结肠近段重行吸收。所以十二指肠和空肠上段的高位肠瘘每日丧失肠液量较多，可高达7000ml。因此，如未能得到及时补充，可很快造成脱水、低血容量、周围循环衰竭、休克。②感染：少数肠瘘乃手术引流处不愈合而形成。这些瘘在形成过程中不伴有明显的局部或全身感染。然而大多数肠瘘在形成过程均并发局限性或弥漫性腹膜炎，并发脓肿，单个或多个。病人有发热、腹痛、腹胀，胃肠道功能紊乱如恶心、呕吐、纳差、腹泻或无排便排气，消瘦，中毒症状，甚至败血症、休克、死亡；亦可并发应激性溃疡，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，肾功能衰竭等。③营养不良：随着肠液的丢失尚有大量消化酶和蛋白质的丧失，消化吸收功能受到损害，于是造成负氮平衡，维生素缺乏，病人体重急剧减轻，贫血、低蛋白血症，甚至形成恶液质而死亡。④瘘口周围皮肤糜烂：由于消化液长时间侵蚀，瘘口周围皮肤极易发生糜烂，病人诉剧烈疼痛。尤其高位肠瘘肠液内含丰富消化酶，更易产生皮肤损害。腹腔内瘘管旁肉芽组织亦可受消化液的腐蚀而出血。

    二、临床表现

    1.症状和体征：比较复杂，其病情轻重受多种因素的影响，包括肠瘘的类型、原因、患者身体状况以及肠瘘发生的不同阶段等。肠间内瘘可无明显症状和生理紊乱。肠外瘘早期一般表现为局限性或弥漫性腹膜炎症状，患者可出现发热、腹胀、腹痛、局部腹壁压痛反跳痛等。手术后患者，有时与原有疾病的症状、体征难以区别，临床医师对病人诉腹胀、没有排气排便缺乏足够的重视而将此归结为术后肠蠕动差、肠粘连等，往往失去了对肠瘘的早期诊断。

    在瘘管形成、肠液溢出体外以后，则主要表现为：瘘口形成与肠内容物漏出、感染、营养不良、水电解质和酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍等。

    ⑴瘘口形成与肠内容物漏出：肠外瘘的特征性表现是在腹壁可出现一个或多个瘘口，有肠液、胆汁、气体、粪便或食物流出。唇状瘘可在创面观察到外翻的肠黏膜，甚至破裂的肠管。瘘口周围的皮肤红肿、糜烂。由于消化液的作用，可出现大片皮肤或腹壁缺损。十二指肠瘘和高位空肠瘘，流出量可很大，达每日4000～5000ml，含有大量胆汁和胰液，经口进食的食物很快以原形从瘘口排出；低位小肠瘘，流出量仍较多，肠液较稠，主要为部分消化的食糜；结肠瘘一般流出量少，呈半成形的粪便，瘘口周围皮肤腐蚀较轻。肠间内瘘可表现为不同程度的腹泻，应用止泻剂无效。肠道与输尿管、膀胱或者子宫发生的瘘，则可出现肠内容物随尿液或者从阴道排出，或者尿液随大便排出。

    ⑵感染：感染是肠瘘发生和发展的重要因素，也是主要临床表现之一。腹腔感染，特别是腹腔脓肿可引起肠瘘。肠瘘发生初期肠液漏出会引起不同程度的腹腔感染、腹腔脓肿，如病情进一步发展还可出现弥漫性腹膜炎、脓毒血症等临床表现。

   

    ⑶营养不良：由于肠内容物特别是消化液的漏出，造成消化吸收障碍，加上感染、进食减少以及原发病的影响，肠瘘病人大多出现不同程度营养不良，可有低蛋白血症、水肿、消瘦等相应的临床表现。

    ⑷水电解质和酸碱平衡紊乱：依肠瘘的位置类型、流量不同，有程度不等的内稳态失衡，可以表现多样，常见的是低钾、低钠、代谢性酸中毒等。

    ⑸多器官功能障碍：肠瘘后期，病情得不到控制，可出现多器官功能障碍，较易出现胃肠道出血、肝脏损害等。此外，肠瘘病人还可能存在一些与瘘发生相关的疾病，如消化道肿瘤、肠粘连、炎性肠病、重症胰腺炎以及多发性创伤等，出现相应的临床表现。

    2.并发症：①肠瘘病人大多出现不同程度营养不良，可有低蛋白血症、水肿、消瘦、低钾、低钠、代谢性酸中毒等。②肠瘘：病情进一步发展还可出现弥漫性腹膜炎、脓毒血症等。还可能存在一些与瘘发生相关的疾病，如消化道肿瘤、肠粘连、炎性肠病、重症胰腺炎以及多发性创伤。

    三、医技检查

    1.瘘管造影：通过口服染料或者通过插入瘘口的导管或直接用注射器注入瘘管内，行瘘管造影。口服经过稀释的骨炭粉或亚甲蓝后，定时观察瘘口，记录骨炭粉或亚甲蓝排出的量和时间。如有染料经创口排出则瘘诊断明确；根据排出时间，可粗略估计瘘的部位；根据排出量的多少，可初步估计瘘口大小。瘘管造影有助于明确瘘的部位、大小、瘘管的长短、走行以及脓腔范围，还可了解与肠瘘相关的部分肠襻的情况。

    2.腹部平片：通过腹部立、卧平片检查了解有无肠梗阻，是否存在腹腔占位性病变。

    3.B超：可以检查腹腔内有无脓肿及其分布情况，了解有无胸腹水，有无腹腔实质器官的占位病变等，必要时可行B超引导下经皮穿刺引流。

    4.消化道造影：包括口服造影剂行全消化道造影和经腹壁瘘口行消化道造影，是诊断肠瘘的有效手段。常可明确是否存在肠瘘、肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔以及瘘口的引流情况，同时还可明确瘘口远、近端肠管是否通畅。如果是唇状瘘，在明确瘘口近端肠管的情况后，还可经瘘口向远端肠管注入造影剂进行检查。

    对肠瘘患者进行消化道造影检查，应注意造影剂的选择。一般不宜使用钡剂，因为钡剂不能吸收亦难以溶解，而且会造成钡剂存留在腹腔和瘘管内，形成异物，影响肠瘘的自愈；钡剂漏入腹腔或胸腔后引起的炎性反应也较剧烈。一般对早期肠外瘘病人多使用60%泛影葡胺。将60%的泛影葡胺60～100ml直接口服或经胃管注入，多能清楚显示肠瘘情况。肠腔内和漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。不需要将60%的泛影葡胺进一步稀释，否则造影的对比度较差，难以明确肠瘘及其伴随的情况。造影时应动态观察胃肠蠕动和造影剂分布的情况，注意造影剂漏出的部位、漏出的量与速度、有无分支叉道和脓腔等。

    5.CT检查：CT是临床诊断肠瘘及其并发腹腔和盆腔脓肿的理想方法。特别是通过口服胃肠造影剂，进行CT扫描，不仅可以明确肠道通畅情况和瘘管情况，还可协助进行术前评价，帮助确定手术时机。炎症粘连明显的肠管CT检查表现为肠管粘连成团，肠壁增厚和肠腔积液。此时手术，若进行广泛的粘连分离，不但不能完全分离粘连，还会造成肠管更多的继发损伤，产生更多的瘘，使手术彻底失败。

    6.其他检查：对小肠胆囊瘘、小肠膀胱瘘等应进行胆管、泌尿道造影等检查。

    四、诊断依据

    1.有腹部手术、腹部创伤、腹腔内感染、炎性肠病、肿瘤等病史。

    2.腹部切口、创口或引流口有肠液、粪便和气体溢出。

    3.B超和腹部摄片检查，观察有无腹腔或膈下脓肿或膈下游离气体，有阳性发现应予引流。即使无阳性结果仍不能除外，可做腹腔穿刺以证实临床诊断。

    4.口服染料试验是最简便实用的方法。给病人口服染料如美蓝、骨炭末、刚果红或靛胭脂等，观察有无染料从瘘口排出，并根据排出的时间推测瘘的部位高低，排出染料数量的多少也可作为推测瘘口大小的一个因素。

    5.瘘管造影是更可靠更直接的检查方法。从瘘口插入一根细塑料导管，瘘口用金属物作标志。从导管注入造影剂如泛影葡胺，12.5%碘化钠或碘油等，同时在荧光屏上观察造影剂的走向。据以了解瘘管长短，通向何段肠道，有无脓肿存在等。

    6.胃肠道钡餐造影亦可显示肠瘘的部位，有无瘘远侧肠道梗阻。如怀疑结肠瘘时也可做钡剂灌肠检查。如为胆系肠道间内瘘，腹部平片就可见到胆道内气体显影，在钡餐时则可见到钡剂通过胃肠道瘘口向上进入胆囊或胆管而证实诊断。

    7.剖腹探查，发现腹部瘘口与肠管相通，或与其他空腔脏器相通。

    五、容易误诊的疾病

    1.消化道穿孔：可突发剧烈的腹痛，腹部透视可发现膈下游离气体，具有腹膜炎的体征。

    2.肠道炎性疾病：包括细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病等，这些疾病可出现腹痛、腹泻、黏液血便，结肠镜检查可资鉴别。

    3.结肠癌：两病的好发年龄相近，偶可同时存在，临床表现部分重叠，都可出现肠梗阻、出血、穿孔及瘘管形成等并发症。钡剂灌肠有助于鉴别，黏膜不规则，肠腔充盈缺损系结肠癌的放射学征象。结肠镜检查及黏膜活检对于结肠癌有诊断意义。

    4.结肠克罗恩病(Crohn’s disease)：结肠克罗恩病有腹痛、发热、外周血白细胞升高、腹部压痛、腹部包块等表现，瘘管形成是其特征，这些症状、体征与憩室炎相似。内镜和X线检查可发现铺路石样改变的黏膜，较深的溃疡，病灶呈“跳跃”样分布有助于鉴别。内镜下黏膜活检如发现非干酪性肉芽肿则有诊断价值。

   

    5.溃疡性结肠炎：可表现为发热、腹痛、血便，外周血白细胞增多，结肠镜下可见黏膜呈弥漫性炎症、充血、水肿。随病情发展，可出现糜烂、溃疡、假性息肉，溃疡之间残存黏膜萎缩，晚期有肠腔变窄，结肠袋消失等表现。病检可见杯状细胞减少及隐窝脓肿等改变。

    6.缺血性结肠炎：缺血性结肠炎好发于老年人，可与结肠憩室病同时发生。临床表现多为剧烈腹痛后解黑大便。钡剂灌肠检查见到特征性的拇指纹征象可诊断缺血性结肠炎。结肠镜检有助于诊断本病。

    六、治疗原则

    凡因肠壁有病变而发生的肠瘘，或肠瘘下方肠腔有梗阻的，均难自行愈合。外肠瘘一旦发生，都应视为一种较严重的情况，须进行积极的处理，包括维持病人的营养和水分，保护肠瘘周围的皮肤和控制感染。经过一段时期的治疗后，如果肠瘘仍无自愈的趋势时，即应考虑进行肠瘘切除术或肠瘘修补术。内肠瘘无自愈趋势，而且常引起与肠道相通的器官的反复感染，应尽早采用手术治疗。

    1.肠内瘘的治疗首先要解决原发病变，如为肠Crohn病或其他腹腔内炎性病变所致，应先控制原发病的急性病变，然后施行手术治疗。

    2.肠外瘘的治疗因不同病期而异。

    ⑴早期：腹膜炎期，大致在发病后2～4周以内。治疗的关键是及早通畅地引流，控制感染，同时纠正低血容量和水电解质紊乱，注意保护瘘口周围皮肤。①发现腹腔脓肿，即予彻底引流；②纠正低血容量和水电解质紊乱；③应用抗生素以控制感染扩散；④控制肠瘘，防止皮肤糜烂。

    ⑵中期：大致为病后第2、3个月。腹腔内感染已基本控制，外瘘已形成。此期除继续注意保持良好引流和控制感染外，继续保护瘘口旁皮肤。更重要的是补充营养，增强体质，争取肠瘘自行闭合。补充营养的方法有多种，应根据具体情况予以选择：①静脉营养；②经导管或经口进食。

    ⑶后期：指肠瘘发生3个月后。此时营养维持满意，胃肠道功能已恢复，如肠瘘未愈合，可进行手术治疗。残端或缝闭或做腹壁造口，待瘘愈合后再做二期手术切除粘连肠团。

    七、预防

    肠瘘75%～85%因手术而引发，所以预防术中某些并发症是关键。