肾综合征出血热（HFRS）是由汉坦病毒引起的急性、地方性、自然疫源性疾病，病原体为流行性出血热病毒，亦称流行性出血热。病情危急，并发症多，病死率高。其主要病理变化是全身广泛性的小血管和毛细血管的损害。临床上以发热、出血、肾脏损害为三大主症，典型病例表现为五期经过，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。

本病的发病机制至今仍未完全清楚，多数研究提示：汉坦病毒是本病发病的始动因子。一方面病毒感染能导致感染细胞功能和结构的损害；另一方面病毒感染诱发人体的免疫应答和各种细胞因子的释放，既有清除感染病毒，保护机体的作用，又能引起机体组织损伤的不利作用。

二、临床表现

潜伏期为5～46天，一般为1～2周。本病典型表现有发热、出血和肾脏损害三大主征，以及发热、低压，少尿、多尿与恢复期等五期临床过程。多数病例临床表现并不典型，或某期表现突出，或某期不明显而呈“越期”现象，或前两、三期重叠。

1.症状体征

⑴发热期：主要表现为感染性病毒血症和全身毛细血管损害引起的症状。大多突然畏寒发热，体温在1～2日内可达39～40℃，热型以弛张及稽留为多，一般持续3～7日。出现全身中毒症状，高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。

⑵低血压期：主要为失血浆性低血容量休克的表现。一般在发热4～6日，体温开始下降时或退热后不久，患者出现低血压，重者发生休克。可合并DIC、心力衰竭、水电解质平衡失调，临床表现心率加快，肢端发凉，尿量减少，烦躁不安，意识不清，口唇及四肢末端发绀，呼吸短促，出血加重。本期一般持续1～3日，重症可达6日以上。且常因心肾衰竭造成死亡，此期也可不明显而迅速进入少尿或多尿期。

⑶少尿期：少尿期与低血压期常无明显界限，二者经常重叠或接踵而来，也有无低血压休克，由发热期直接进入少尿期者。24小时尿少于400ml为少尿，少于50ml者为无尿。本期主要临床表现为氮质血症，水电解质平衡失调。也可因蓄积于组织间隙的液体大量回入血循环，以致发生高血容量综合征。本期多始于6～8病日，血压上升，尿量锐减甚至发生尿闭。重者尿内出现膜状物或血尿，此期常有不同程度的尿毒症、酸中毒及电解质紊乱（高钾、低钠及低钙血症等）的表现。伴有高血容量综合征者，脉搏充实有力，静脉怒张，有进行性高血压及血液稀释等。重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。同时出血倾向加重，常见皮肤大片淤斑及腔道出血等。本期一般持续2-5日，重者无尿长逾1周，症状轻重与少尿和氮质血症相平行。

⑷多尿期：肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多，24小时尿量达3000ml为多尿。多尿初期，氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。至尿量大量增加后，症状逐渐消失，血压逐渐回降。若尿量多而未及时补充水和电解质，亦可发生电解平衡失调（低钾、低钠等）及第二次休克。本期易发生各种继发感染，大多持续1～2周，少数长达数月。

⑸恢复期：随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至3000ml以下时，即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。一般需经1～3月恢复正常。

2.临床分型

按病情轻重可分为四型：

⑴轻型：①体温39℃以下，中毒症状轻；②血压基本正常；③出血现象少；④肾损害较轻，尿蛋白在“+～++”，无明显少尿期。

⑵中型：①体温在39～40℃，中毒症状较重，外渗现象明显；②收缩压低于12.0Kpa(90mmHg)，或脉压小于3.5Kpa(26mmHg)；③皮肤、黏膜出血现象明显；④肾损明显，尿蛋白可达“卅”，有明显少尿期。

⑶重型①体温≥40℃，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状；②收缩压低于9.3Kpa(70mmHg)或脉压小于3.5Kpa(26mmHg)；③皮肤、黏膜出血现象较重。如皮肤淤斑、腔道出血；④肾损严重，少尿期持续在5日以内或尿闭2日以内者。

    ⑷危重型:在重型基础上，出现以下任何严重症候群者。①难治性休克；②出血现象严重，有重要脏器出血；③肾损极为严重，少尿超过5于以上，或尿闭2天以上，或尿素氮超过120mg/dl以上；④心力衰竭、肺水肿；⑤中枢神经系统合并症；⑥严重继发感染。

    家鼠型出血热的临床特点：与野鼠型相比，家鼠型轻型较多，五期经过多不全。发热期较短，热退多数病情减轻，困倦衰竭少见，腰痛及眼眶痛不显著，消化道症状较轻；低血压期与少尿期轻或无；多尿期与恢复期亦较短；出血、肾损与渗出水肿均较轻；合并症少，但肝脏受损较野鼠型明显，病死率低。

3.并发症

⑴出血：①皮肤黏膜出血；②胃肠道出血；③颅内出血；④腹膜后出血和腹腔出血腹膜后出血主要是肾破裂出。腹腔内血管破裂也是腹腔内出血的主要原因，常见有肠系膜破裂。表现为突发腹痛，腹肌紧张，腹部可触及包块。可有移动性浊音；⑤泌尿道出血原因是肾盂、输尿管或膀胱区血管损伤，以及凝血功能障碍。

⑵继发感染：是HFRS常见的严重并发症之一，严重的继发感染可危及生命。可发生于病程各期，以少尿期和多尿期最为常见。

⑶肺部并发症：肺损害是HFRS患者最常见的并发症之一，发生率60%左右，病死率10.3%～18.8%。

⑷心脏并发症：病毒对心肌的损害波及心脏全层，即心内外膜、心肌以及冠状血管系统和传导系统。

⑸神经系统并发症：①脑炎与脑膜脑炎；②中毒性脑病；③脑水肿；④急性脊髓炎；⑤颅内出血；⑥高血压脑；⑦脑神经损害；⑧失明十、失语见于各型HFRS。

⑹自发性肾破裂。

⑺高渗性非酮症糖尿病昏迷：临床上以高血渗透压、高血糖、严重脱水、意识障碍、循环衰竭等为主要特征。

⑻垂体前叶功能减退症。

⑼垂体性尿崩症。

三、医技检查

1.尿常规：尿中出现蛋白，且逐渐增多，有红细胞、管型或膜状物。

2.血象：早期白细胞总数正常或偏低，随病程进展增高，重者可出现类白血病反应，并可出现异形淋巴细胞，重者达15%以上。血小板计数下降，以低血压及少尿期最低。红细胞及血红蛋白在发热后期和低血压期因血液浓缩而升高。

3.血尿素氮（BUN）或肌酐值逐渐增高。

特异性血清学诊断用间接免疫荧光法，以HFRSV抗原片，检测患者双份血清，恢复期血清IgG荧光抗体效价增高4倍以上者可确诊。如早期IgM荧光抗体阳性，或用直接免疫荧光法检测患者血、尿细胞内病毒抗原阳性者，可作为早期诊断的依据，有条件者可用酶联免疫吸附试验，免疫酶染色法、反向被动血凝法进行特异性诊断。

四、诊断依据

1.流行病学：在流行季节，于病前2个月曾在疫区居住或逗留过，有与鼠、螨直接或间接接触史；或曾食用鼠类排泄物污染的食物或有接触带毒实验动物史。

2.临床特点：典型经过有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。轻型或经过合理治疗者可有越期现象，重症可有两或三期重叠。

⑴起病急、畏寒、发热(38℃以上)，伴有头痛、眼眶痛、腰痛(三痛)；多伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；发热持续3～7d，热退时可出现低血压甚至休克。

⑵充血、出血及渗出体征：病程早期面、颈、上胸部潮红(三红)，重者呈酒醉貌；眼球结膜、咽部及软腭充血；咽部、腋下、前胸等部位可见出血点(点状、条索状、簇状)；重者可见大片淤斑或腔道出血。眼结膜水肿，面部及眼睑水肿，肾区有叩痛。

⑶肾脏损害：自第2～3病日开始尿中出现蛋白，且逐日增多。少尿期开始于第5～8病日，尿蛋白明显增多，且出现红、白细胞及管型，部分患者尿中出现膜状物，尿量明显减少；血中尿素氮及肌酐逐渐增高。血压升高，且可伴有高血容量综合征。少尿持续一至数日后尿量增达每日数千毫升，尿中蛋白、细胞及管型消失，但比重低。

3.实验室检查

⑴血象：早期白细胞正常或偏低，自第3～4病日开始增多，并出现异型淋巴细胞，中性粒细胞核左移，重者有类白血病反应。血小板明显减少。红细胞和血红蛋白在发热期和低血压期逐步增多，至少尿期下降。

⑵尿常规：变化如前述，尿蛋白阳性，且迅速增加，伴显微镜下血尿、管型尿等。

⑶特异性血清学诊断：①应用捕获IgM抗体ELISA法检测HFRS-IgM抗体：IgM抗体阳性显示患者新近感染HFRS病毒，具有早期特异诊断意义。②应用间接免疫酶联吸附试验(ELISA)检测HFRS-IgG抗体：恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高，可确诊现症感染。③应用血凝抑制试验(HI)检测HFRS血凝抗体：血凝素主要定位在包膜糖蛋白上，血凝抗体的出现部分反映病毒包膜糖蛋白的特性。如果单份血清与汉滩型血凝抗原反应滴度高于汉城型血凝抗原反应滴度4倍以上，即定为野鼠型，反之亦然。故可用于分型诊断。④应用间接免疫荧光法检测患者血清中IgG及IgM抗体：IgM抗体具有近期感染诊断价值，IgG抗体需双份血清4倍以上增高者。

⑷病原学诊断：①用单克隆抗体检查早期患者血液白细胞中HFRS病毒抗原：血液白细胞中HFRS抗原阳性可确诊此病。②用HFRS病毒核酸杂交探针检测早期患者血液白细胞中HFRS病毒RNA。③应用反转录一套式PCR方法检测HFRS患者血清中汉滩病毒特异性RNA。④早期患者血清可分离出病毒。

[附]肾综合征出血热临床类型

(一)典型：又可分四型（见表）

流行性出血热的临床分型