一、概述

子宫黏膜下肌瘤是突向子宫腔内生长的子宫肌瘤，由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜，增加了子宫内膜面积，且在宫腔内占位，影响经血排出，因此可引起子宫异常收缩，发生痛经，并伴有月经量多及周期紊乱。因肌瘤向子宫腔发展，其邻近器官会出现压迫症状，当肌瘤红色变性时或浆膜下肌瘤发生蒂扭转时，可发生剧烈腹痛。有1/3的患者可伴发不孕。

1.病因：迄今为止，子宫肌瘤的病因尚不明了。根据大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤。如临床常见于育龄妇女，30～50岁，尤其是在高雌激素环境中，如妊娠、外源性高雌激素等情况下生长明显，而绝经后肌瘤逐渐缩小。肌瘤患者又常伴卵巢充血、胀大、子宫内膜增长过长，揭示这与过多雌激素刺激有关。子宫肌瘤与内分泌失调有相当的关系。应用外源性激素及氯米芬后子宫肌瘤增大，抑制或降低性激素水平可防止肌瘤生长，缩小肌瘤及改善临床症状。

2.发病机制：从组织发生来看，子宫肌瘤细胞源于子宫肌、血管壁的平滑肌细胞如未成熟的成肌细胞，但后者在组织学上尚未明确概念。人类子宫肌瘤的发生可能来自未分化间叶细胞向平滑肌细胞的分化过程。多发性子宫肌瘤可能是由于起源细胞在子宫肌层内多灶潜伏。进入性成熟期后，残存于肌层的未分化间叶细胞和成熟的平滑肌细胞，在雌、孕激素周期作用下出现自身连续性增殖、分化及肥大过程，在长时间内反复进行，最后形成肿瘤。

二、临床表现

黏膜下肌瘤是症状最严重的一种肌瘤。黏膜下肌瘤犹如宫腔内异物刺激子宫，促其发生痉挛性收缩，此时引起的小腹疼痛，酷似流产一般：当黏膜下肌瘤被排挤下降时，瘤蒂也逐渐被拉长，更有甚者，黏膜下肌瘤竞通过宫颈管，垂脱于阴道中。甚或突露于阴道口、由于黏膜下肌瘤常伸入阴道内，且其蒂部血运较差。

1.症状体征：①白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。②不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。③继发性贫血：若患者长期月经过多可导致继发性贫血，出现全身乏力，面色苍白，气短，心慌等症状。④月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短，经量增多，经期延长，不规则阴道流血等。

2.并发症：可引起感染、坏死。除月经改变外，还可出现不规则阴道流血，脓血白带等并发症。另外，肌瘤向腹腔生长时可发生瘤蒂扭转。

三、医技检查

1.超声检查：经腹或经阴道超声显示肌瘤位置大小及与子宫关系。

2.宫腔镜检查：了解官腔形态，有关黏膜下突起占位病变，同时可刮取宫内膜，对赘生物送病检。

3.腹腔镜检查：直视下观察子宫大小，肿瘤生长部位与卵巢肿瘤或消化道肿瘤相鉴别。

4.X线检查：肌瘤钙化时，表现为散在一致斑点，或壳样钙化包膜，或边缘粗糙及波浪状的蜂窝样。

5.子宫输卵管碘油造影：可了解宫腔有无充盈缺损，对不孕患者还可了解输卵通畅情况。

6.诊断性刮宫：简单易行，可探查宫腔情况，有无内膜腺瘤样增生或宫内膜癌，刮取内膜送病检。

7.CT：诊断肌瘤其图像只表达特定层面内的详细内容，图像结构互不重叠。子宫良性肿瘤CT图像是体积增大，结构均匀、密度+40～+60H(正常子宫为+40～+50H)。

8.MRI：诊断肌瘤时，对肌瘤内部有无变性、种类及其程度呈不同信号。肌核无变性或轻度变性，内部信号多均一。反之，明显变性者呈不同信号。

四、诊断依据

1.月经过多，经期延长或不规则出血，可引起继发性贫血。下腹可出现硬块，少数可有疼痛及压迫症状。有的并发高血压。

2.子宫增大，质硬。

3.分类

⑴浆膜下肌瘤：肌瘤突出于子宫表面，常为多发性。

⑵壁间肌瘤：子宫前壁或后壁有球形突起。

⑶黏膜下肌瘤：子宫均匀性增大，如宫颈管松弛，手指伸入可扪及光滑球形的肿瘤。有时肌瘤可由宫颈突入阴道。

⑷阔韧带肌瘤：子宫侧壁突出硬块，进入阔韧带两叶之间。

4.用子宫探针探测宫腔，可发现其增长或变形。

5.诊断性刮宫，可在宫腔内触及凸起面。

6.超声及(或)子宫镜检查协助诊断。

7.病理检查可确诊。

五、容易误诊的疾病

子宫肌瘤的诊断一般不困难，有时因为病史不清楚或体征表现不典型，会给诊断带来一定困难。鉴别诊断的要点是把握住各有关疾病的特点，将所得病史与检查结果结合起来进行周密分析，作出鉴别。

1.宫内妊娠：在妊娠前3个月，个别孕妇仍按月有少量流血，易误诊为肌瘤。应详细追问以往月经史，有无生育史，年龄(年青者肌瘤率低)；还应注意有无妊娠反应。如为妊娠，子宫增大符合月经减少的月份；肌瘤者子宫较硬。此外妊娠者外阴、阴道着紫蓝色，子宫颈柔软，乳房胀感，乳晕外可出现次晕。妊娠达4个月以后，可感胎动或听到胎心音，用手探触可感到子宫收缩。除病史、体征外，还可做妊娠试验或B超检查来鉴别。过期流产伴有不规则阴道流血，尿妊娠试验呈阴性反应，易误诊为子宫肌瘤。但过期流产者有停经史，曾有妊娠反应，子宫形态正常。行B超检查，一般可确诊。必要时可行诊刮鉴别。子宫肌瘤可以合并妊娠，也必须想到，否则或漏诊妊娠或误诊为葡萄胎。以往未曾查到肌瘤者，应详细询问月经是否过多，有无不孕史。检查时注意子宫有无肌瘤突出，必要时可严密观察。如为葡萄胎，则停经后常有少量阴道流血，而腹部包块在短期内长大，妊娠试验阳性且滴定度高；B型超声检查葡萄胎呈雪片状特有波形。

2.卵巢肿瘤：卵巢实性肿瘤与浆膜下子宫肌瘤，两者均为实性肿物。如果肌瘤在子宫的一侧，尤其带蒂浆膜下肌瘤有时鉴别困难，须借B超检查协助。卵巢恶性肿瘤也为实性肿块，与子宫牢固粘在一起融成一个团块时，虽属子宫外在肿块但与之不能分开，有时被误诊为子宫肌瘤。年龄是一个重要的线索，肌瘤多见于中年妇女，有月经不调，而卵巢癌多见于老年妇女。若患者为绝经后妇女首先要考虑为卵巢恶性肿瘤，结合其他卵巢恶性肿瘤的体征，如子宫直肠陷凹结节或肿块、子宫固定不动等均有鉴别价值。诊断性刮宫了解宫腔大小，方位以及内膜有无病变有帮助。B超检查若见到双侧卵巢即可排除卵巢肿瘤，从子宫肌瘤与卵巢恶性肿瘤B型超声的声像图之不同亦可鉴别。阔韧带内巨大子宫肌瘤触之为实性肿物，居子宫的一侧，有时被误诊为卵巢实性肿瘤。卵巢实性肿瘤若不是恶性一般活动度好，而阔韧带子宫肌瘤则活动受限。少见的情况下，巨大子宫肌瘤囊性变可被误为卵巢囊肿。阴道检查：若为大肌瘤囊性变，摸不到宫体，而卵巢囊肿，除囊肿外可触及子宫体。

3.子宫内膜异位症：子宫内膜异位症往往宫骶韧带增粗或有结节，病史上有痛经，经期肛门坠痛，腹泻等症状有助于与子宫肌瘤鉴别，子宫肌瘤有月经过多或经期紊乱，但无痛经。

4.子宫腺肌病：子宫腺肌病也表现为子宫增大，月经过多，好发于中年妇女。与子宫肌瘤，从病史与阴道检查所见颇有类似之处，重要的鉴别点是子宫腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经，并伴有肛门下坠感；阴道检查子宫呈一致性增大，一般为10—12周妊娠大小，很少大于12周妊娠大小，其质地坚硬，有时经前及经后子宫大小可有变化。经前、经期子宫略增大而于经后较前略小，可能与肌壁间病灶内经期积血有关。子宫肌瘤的子宫多呈不规则增大、质韧，虽有月经过多症状但无痛经。有时两者可以并存，子宫肌瘤合并子宫腺肌病，病史可以出现痛经症状。

5.子宫内膜癌：子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血，并有子宫增大，从临床症状与体征均有相似之处。发病年龄不同，子宫内膜癌好发于老年妇女以绝经后出血为多见，同时有白带增多而子宫肌瘤则多见于中年妇女。阴道检查两者均有子宫增大，子宫内膜癌子宫为一致性增大，质较软。对更年期妇女应警惕子宫肌瘤合并子宫内膜癌。因此子宫肌瘤患者术前常规作诊断性刮宫可以排除子宫内膜癌。

6.子宫颈癌：宫颈癌症状有不规则阴道出血，白带增多或流恶臭的阴道溢液而子宫黏膜下肌瘤脱出于宫颈口或宫颈黏膜下肌瘤伴有感染均可产生同样的症状。窥器看阴道内肿物表面有溃烂、坏死，外观似菜花状宫颈癌。阴道检查可协助鉴别。子宫颈癌宫颈增大、硬，肿物表面脆，极易出血，穹隆部往往也被累及变硬；而黏膜下肌瘤表面光滑、不硬、不脆，子宫颈质软，穹隆完整质软，带蒂黏膜下肌瘤可以转动。宫颈刮片及组织活检可确诊宫颈癌。

7.盆腔炎性肿块：结核附件炎性肿块，触之实性较硬，与子宫紧密粘连，包块不活动，子宫边界不清，易与子宫肌瘤混淆。但两者的病史与症状均不同。结核包块患者有结核史，特别是肠结核及腹膜炎史，不育史，月经量少甚至闭经，若为活动性结核则有低热，体弱，血沉快，而子宫肌瘤以月经过多为主诉。诊断性刮宫若为子宫内膜结核即可确诊为结核性包块，子宫肌瘤一般宫腔增大。B超也可协助鉴别包块的来源。

8.慢性子宫内翻：慢性子宫内翻阴道内脱出肿物，其表面为子宫内膜，可误诊为黏膜下子宫肌瘤脱出于阴道。仔细检查于肿物下方两侧可见到外翻的输卵管内口，进一步双合诊检查盆腔内空虚，触不到宫体即可鉴别。追问患者曾有急性子宫内翻的病史。现在此病已很少见。临床须注意的是在检查脱出于阴道外的黏膜下子宫肌瘤时应警惕是否同时伴有子宫内翻。

9.子宫肉瘤：子宫肉瘤与子宫肌瘤均有子宫增大，阴道出血，有其相似之处。临床往往将子宫肉瘤误诊为子宫肌瘤。子宫肌瘤发生于育龄妇女，生长缓慢，绝经后逐渐萎缩为其特点，而子宫肉瘤好发生于老年妇女，生长迅速，若子宫肿瘤增长迅速，特别是绝经后妇女子宫增大首先应考虑子宫肉瘤，并须注意是否有肿瘤侵犯周围组织出现腰腿痛等压迫症状。阴道检查肉瘤子宫增大、质软或硬，有时从宫口有息肉样赘生物脱出，暗红色，或粉色，质脆，触之易出血，诊刮可有帮助，若未侵及内膜则得不到阳性结果。

10.子宫肥大症：子宫肌壁组织平滑肌细胞肥大，肌层增厚，子宫一致性增大。发生于育龄妇女，往往伴有月经过多。一般子宫孕8～10周大小，多见于经产妇，B超无瘤核，诊刮内膜无异常发现。

11.子宫畸形：双子宫或残角子宫不伴有阴道或宫颈畸形者易误诊为子宫肌瘤。畸形子宫一般无月经过多的改变。如年青患者在子宫旁有较硬块物，形状似子宫，应想到有子宫畸形的可能。常须行子宫输卵管造影以明确诊断。

12.陈旧性宫外孕：陈旧性宫外孕合并盆腔血块并与子宫附件粘连者，有可能误诊为子宫肌瘤。然而，仔细询问有无停经史，急性腹痛史及反复腹痛发作，结合病人多伴有严重贫血貌，妇检穹窿部饱满、触痛，盆腹腔包块与子宫难以分开，且包块边界模糊、硬度不如肌瘤等特点，应想到陈旧性宫外孕的可能。此时，可行阴道后穹窿穿刺，必要时注入10ml盐水，则可抽出陈旧性血液及小血块则鉴别容易。B超显像检查可助鉴别。

六、治疗原则

1.期待疗法

⑴肌瘤较小，无症状，无并发症及无变性，对健康无影响。

⑵围绝经期病人，无临床症状。

2.药物治疗

⑴适应证：①年轻要求保留生育功能者。生育年龄因肌瘤所致不孕或流产，药物治疗后使肌瘤萎缩促使受孕，胎儿成活。②绝经前妇女，肌瘤不很大，症状亦轻，应用药物后使子宫萎缩绝经，肌瘤随之萎缩。③有手术指征，但目前合并内科、外科疾病患者不能胜任手术或不愿手术者。

⑵药物种类：①LHRH激动剂（LHRH-A）：即GnRHa是一种新型抗妇科疾病药物。LHRH大量持续应用后，垂体细胞受体被激素占满而无法合成与释放FSH及LH；另外，LHRH有垂体外作用，大剂量应用后促使卵巢上的LHRH受体增多，降低卵巢产生雌、孕激素能力。由于药物明显抑制FSH，减少卵巢激素分泌，其作用似“药物性卵巢切除”，使肌瘤萎缩。LHRH与LHRH-A为同功异质体，但后者较前者活性高数十倍。副作用为潮热、出汗、阴道干燥或出血障碍。因低雌激素作用可有骨质疏松可能。②丹那唑：具有微弱雄激素作用。丹那唑抑制丘脑、垂体功能，使FSH.LH水平下降，从而抑制卵巢类固醇的产生，亦可直接抑制产生卵巢类固醇的酶。从而使体内雌激素水平下降而抑制子宫生长，内膜萎缩而闭经。同时，肌瘤亦萎缩变小。但年轻者应用，停药6周后月经可恢复。故需重复应用。应为潮热、出汗、体重增加、痤疮、肝功SGPT升高（用药前后查肝功）。停药2-6周可恢复。③雄激素：对抗雌激素，控制子宫出血（月经过多）及延长月经周期。④孕激素：孕激素在一定程度上是雌激素的对抗剂，且能抑制其作用，故有的学者用孕激素治疗伴有卵泡持续存在的子宫肌瘤。常用孕激素有：甲羟孕酮、甲地孕酮、炔诺酮等。可根据患者具体情况行周期或持续治疗的假孕疗法，使肌瘤变性、软化。但因可使瘤体增大和不规则子宫出血，不宜长期应用。⑤三苯氧胺（tamoxifin，TMX）：TMX为双苯乙烯衍生物，为一种非甾体的抗雌激素药物。它是通过与胞浆中ER竞争性结合，形成TMX-ER的复合物，运送至细胞核内长期潴留。TMX先作用于垂体，继而影响卵巢，同时对卵巢亦有直接作用。TMX对ER阳性效果较好。⑥孕三烯酮（R2323）：即内美通（nemestran），为19去甲睾酮衍生物，具有较强的抗雌激素作用，它抑制垂体FSH、LH分泌，使体内雌激素水平下降，子宫缩小，主要用于治疗子宫肌瘤。凡药物治疗失败，不能减轻症状而加重者或疑恶性变者则应手术治疗。

3.手术治疗

⑴肌瘤切除术：系将子宫上的肌瘤摘除，保留子宫的手术。主要用于35岁以下，未婚或已婚未生育希望保留生育功能；黏膜下肌瘤可经阴或宫腔镜切除。经肌瘤剜除术后还有复发可能，需定期检查。

⑵子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效。适合子宫肌瘤大于2.5个月妊娠子宫大小或症状明显者，无生育要求者。

七、预防

1.预后：子宫肌瘤属于良性肿瘤，一般行子宫切除术预后良好；行肌瘤切除术，或介入治疗，或药物治疗均有复发的可能，应当引起注意。

2.预防：调节情绪，防止大怒大悲、多思多虑；避免过度劳累，注意劳逸结合；节制房事，注意房事卫生，保持外阴清洁；培养良好的饮食习惯，饮食定时定量；坚持低脂肪饮食；多吃五谷杂粮；常吃富有营养的干果类食物；忌食辛辣、酒类、冰冻等食品。