一、概述
原发性腹膜炎临床上较少见，是指腹腔内无原发病灶，病原菌是经由血循、淋巴途径或女性生殖系等而感染腹腔所引起的腹膜炎。多见于体质衰弱，严重肝病患者或在抗病能力低下的情况下，或肾病、猩红热、营养不良并发上呼吸道感染时均可致病，尤其是10岁以下的女孩多见。脓液的性质依菌种而不同，常见的溶血性链球菌的脓液稀薄而无臭味，脓汁和血培养可找到溶血性链球菌和肺炎双球菌。临床上常有急性腹痛、呕吐、腹泻，并迅速出现脱水或全身中毒症状。
1.病因：多因细菌感染所致，主要致病菌为革兰阴性菌，以大肠埃希杆菌，肺炎双球菌，链球菌，肺炎克雷白杆菌等为多见，少数为金黄色葡萄球菌和厌氧菌。细菌的传播途径：①血源性感染：占绝大多数，其中链球菌和肺炎双球菌可能来自呼吸道或泌尿道感染的血源性传播。②上行性感染：如女性生殖器炎症可通过输卵管直接上行扩散至腹腔。③邻近组织或脏器感染的直接扩散：肺部，胰腺或泌尿系感染时，细菌可通过脏腹膜扩散至腹膜腔。④肠道细菌通过肠壁扩散至腹腔。
2.发病机制：①肝硬化患者肝功能低下，防御机制削弱，使入侵细菌易于致病，表现为：肝脏网状内皮系统功能低下，吞噬细胞活性减低；免疫状态低下，失调，血中补体，纤维连接蛋白等调理素降低，腹水中IgG，IgM和补体浓度降低；腹腔防御机制削弱：肝硬化腹水患者，腹水的蛋白量低，调理素少，大量腹水也减少了吞噬细胞与细菌接触的机会，致杀灭细菌的能力降低；腹水的形成，使膈肌运动受限，消除能力减低。②肝硬化患者因门脉高压，侧支循环形成，门体分流，血中细菌可不经肝脏，不被网状内皮系统消除而直接进入体循环。③肝硬化患者因门脉高压，肠黏膜淤血，水肿致门脉高压性肠病，肠黏膜屏障受破坏，通透性增加，且其小肠内细菌过度繁殖并上移，致细菌容易从肠黏膜渗入腹腔，或经黏膜下淋巴管进入腹膜淋巴结与血循环，此肠源性感染目前被认为是SBP发生的最主要细菌来源。④其他因素：如肝硬化患者合并食管静脉曲张破裂出血，门脉高压性胃病出血，使用胃镜急诊检查等均有增加细菌感染的机会。
二、临床表现
1.症状体征：以发热，腹痛，腹膜刺激征和白细胞升高为临床特征，但约半数患者临床表现隐匿，有的肝硬化患者以短期内腹水骤增，对利尿药抗药，发生肝肾综合征，肝性脑病等为早期表现，应加以注意。除原有肝病表现外，主要是原发性腹膜炎的临床特点：①腹腔无脏器穿孔等原发病灶，多急性起病。②80%患者有发热，体温37.5～40℃，热型不规则，以弛张热多见，少数为持续性低热，或伴有畏寒。③半数患者伴有腹痛，多为持续性胀痛，也有急性剧痛或阵发性绞痛，伴上腹部或脐周压痛，但全腹压痛者少见，顽固性腹水者可无压痛，部分患者伴有腹泻及呕吐。④约40%患者有腹肌紧张，反跳痛和肠鸣音减弱等腹膜刺激征，但较轻微。⑤原有肝硬化腹水者，腹水可急剧增加，半数以上为顽固性腹水，对治疗反应差。
2.临床分型
⑴根据病情轻重分为轻症型与重症型，轻型者病情进展缓慢，腹痛轻微，体温37.5～38.5℃，无明显中毒表现，腹肌轻度紧张，轻度腹胀，压痛，肠鸣音减弱，白细胞12×109～20×109/L，重型者起病急剧，体温39℃以上，全腹膨隆，明显压痛反跳痛，白细胞20×109～60×109/L，机体中毒明显，可导致死亡。
⑵另一种分类法，依原发性腹膜炎的病理改变和临床表现不一，分为普通型，休克型，肝性脑病型，顽固性腹水型和无症状型等5个类型：①普通型：腹膜及肠壁轻度充血，水肿，无明显脓苔，腹腔内有少量淡黄色，无臭味的稀薄脓液，临床上腹痛轻微，体温37.5～38.5℃，体检腹肌轻度紧张，压痛多局限于下腹或右下腹，肠鸣音减弱，白细胞计数10×109～20×109/L，病情进展慢，无明显中毒表现，相当于轻症型。②休克型：起病急，体温在39℃以上，腹痛剧烈，腹肌紧张明显，压痛，反跳痛广泛，肠鸣音消失，中毒症状明显，多数患者在腹痛或发热数小时至1天内发生感染性休克，且难以纠正，可致死亡。③肝性脑病型：多见于晚期肝硬化患者合并原发性腹膜炎者，此型发热，腹痛不很明显，但黄疸深，肝功损害严重，血氨高，早期出现神志恍惚等肝性昏迷前期症状，逐渐进入昏迷。④顽固性腹水型：此型发生于肝硬化失代偿期患者，原有慢性腹水，利尿药可改善症状，合并原发性腹膜炎后，肾功能进一步损害，钠水潴留加重，致顽固性腹水形成，治疗效果差，对钠与水均不能耐受，也无利尿效应，预后极差。⑤无症状型：约占7%，临床症状不明显，多在常规腹腔试验性穿刺时得到诊断。此外，原发性腹膜炎的不典型病例约占35.5%，仅有低热和轻微腹胀，而无腹部症状与体征。
3.并发症：部分患者可出现肝功能恶化，发生肝性脑病，甚至死亡。
三、医技检查
1.血液：白细胞计数升高，弥漫性腹膜炎时最高。
2.尿液：发现蛋白尿和管型，有时醋酮呈阳性。
3.腹水：为渗出液，较混浊，白细胞数大于1×108/L，其中中性粒细胞占50%以上，渗出液中找到致病菌。
4.B超，CT，MRI检查：显示肝硬化的影像特征，腹腔炎症致肠胀气，肠麻痹者X线腹部透视可见小肠扩张，有时结肠亦呈胀气状态。
四、诊断依据
1.肝硬化腹水或儿童肾病腹水患者出现急性全腹痛与发热。热型不规则，且有恶心、呕吐、腹泻等。体格检查腹部膨隆，全腹有压痛和反跳痛及轻度肌紧张等急腹症体征，但无急性阑尾炎、急性胆囊炎或急性肠穿孔等急腹症疾病。
2.无诱因的腹水骤增及腹部膨大。无败血症的中毒性休克，或腹膜炎症并不明显而以肝性脑病为主要表现。
3.腹水培养有致病菌生长。大肠杆菌最常见，其次为革兰阳性球菌，肺炎杆菌、变形杆菌也有出现。
4.腹水细菌培养致病菌阳性者，中性粒细胞数＞2.5×108／L(250／mm3)。腹水细菌培养阴性者，中性粒细胞数＞5.0×108／L，(500／mm3)。
5.腹水pH＜7.35及动脉血与腹水pH之差＞0.10，有参考意义。
凡具有1或2，3，4项者可诊断为自发性腹膜炎。只具备,3项者可诊断为细菌腹水(Bacterascites)。腹水细菌培养阴性而中性粒细胞＞5.0×108／L。者可诊断为培养阴性中性粒细胞性腹水(Culture-negative neutrocytic ascites)。以上两者尚有1或2项者，应按自发性腹膜炎治疗。
五、容易误诊的疾病
诊断时应与结核性腹膜炎和继发性腹膜炎鉴别。
六、治疗原则
1.疾病治疗
⑴明确为原发性腹膜炎者，可采用非手术治疗，包括选用对球菌感染敏感或用广谱抗生素控制感染；输液及支持治疗。
⑵如非手术疗法不见效，病情逐渐恶化或不能排除继发腹膜炎时，则应剖腹探查。
2.药物治疗
⑴早期轻症病例用青霉素G，氨芐青霉素，甲硝唑，红霉素抗感染治疗观察。
⑵对腹膜炎恢复期或手术后要注意并发症的发生。并发症严重时可选用头孢曲松，人血白蛋白等药物治疗。
七、预后
该疾病病死率高，文献报道可达48%～95%，半数死于感染后5天内，且以前3天为多。早期诊断、早期治疗者预后较好。肠原性细菌感染的病死率高于非肠原性者。外周血和腹水中性粒细胞＞80%、血清总胆红素＞130μmol/L、人血白蛋白＜25g/L、血白细胞总数＞25×109/L者预后不良。