一、概述
原发性肝癌破裂出血,是肝癌患者的一种严重而致命的常见并发症,发生率约5.46%~19.8%,也是肝癌患者的主要死亡原因之一,占肝癌死因的9%~10%,在肝癌死亡原因中占第4位。临床多发病急,病情风险,预后较差,病死率高。
该疾病的病因:肝癌破裂出血的机制尚不完全明确。多数学者认为是由于肿瘤直接侵犯,使静脉流出通道梗阻,引起静脉高压,从而引起出血和破裂。总的来说,可能与下列因素有关:①肝癌恶性程度高,生长迅速,因而导致肿瘤相对供血不足,以致出现中心缺血、坏死及液化。若此时肿块体积增大过快,而肿瘤被膜不能伸展,则可导致肿瘤表面溃破,引起出血。②肝癌缺血、坏死并继发感染,亦可导致破裂出血。③肿瘤直接侵犯肝内血管,导致血管破裂出血。④门静脉被癌栓栓塞后,表浅的肿瘤周边部分出现营养障碍性坏死。溃破,亦可导致出血。肿瘤位于肝隔面的表浅位置时,易受外力冲击,肿瘤包膜菲薄与癌组织极脆弱也是构成破裂出血的原因。
二、临床表现
1.症状体征:①一般表现:肝大、肝区痛。腹壁静脉曲张、消瘦、低热、黄疸、血清AFP升高等,部分患前在肝癌破裂出血前已诊断为肝癌,或正接受治疗,少部分以破裂出血为首发症状。②出血表现:肝包膜下出血者表现为突发肝区痛,右上腹包块迅速增大。肝区压痛,可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸、脉搏加快、血压下降等血容量不足的表现,若肝癌破裂较小,出血缓慢,可无血容量不足的表现,或仅有肝区局限性轻微疼痛,3—5天后自行缓解;肝癌破裂穿破包膜进人腹腔者,表现为突发上腹剧痛,继而疼痛减轻,并扩散至全腹,同时伴有急性出血和腹膜炎的表现,如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、腹肌紧张,移动性浊音阳性,患者很快进入休克状态。上腹剧烈疼痛发生率为54%~100%,休克发生率为17%~100%,腹膜刺激征可达92%以上。
2.并发症:出血性休克或诱发肝性脑病而死亡。
三、医技检查
1.癌肿标记物的检测
⑴甲胎蛋白(AFP):是诊断肝细胞癌最特异性的标志物,现已广发用于肝癌的普查、诊断、判断治疗效果和预测复发。普查中阳性发现可早于症状出现8—11个月,肝癌AFP阳性率为70%~90%。AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上,AFP检查诊断肝细胞癌的标准为:①AFP大于500μg/L,持续4周;②AFP由低浓度逐渐升高不降;③AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周。
⑵谷氨酸转移酶同工酶Ⅱ(GGT2)GGT2在原发性和转移性肝癌的阳性率可达到90%,特异性达97.1%。在小肝癌中GGT2阳性率为78.9%。
⑶其他:异常凝血酶原(AP)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)等活性升高。
2.影像学检查
⑴超声显像:可显示直径为2cm以上的肿瘤,对早期定位诊断有较大价值,结合AFP检测,已广泛用于普查肝癌,有利于早期诊断。
⑵电子计算机X线体层显像(CT):可显示直径为2cm以上的肿瘤,阳性率在90%以上。如结合肝动脉造影,对1出门以下肿瘤的检出率可达80%以上,是目前诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。
⑶X线肝血管造影 选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1cm以上的癌结节,阳性率可达87%以上,结合AFP检测的阳性结果,常用于小肝癌的诊断。
⑷放射性核素肝显像:应用趋肿瘤的反射性核素或核素标记的肝癌特异性单克隆抗体有助于肿瘤的导向诊断。
⑸磁共振显像(MRI):能清楚显示肝细胞癌内部结构特征,对显示子瘤和瘤栓有价值。
3.肝穿刺活检:在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节,吸取癌组织检查,癌细胞阳性者即可诊断。
四、容易误诊的疾病
应与消化性溃疡穿孔、急性重症胰腺炎、胆囊穿孔、脾破裂、宫外孕等急腹症鉴别。
五、治疗原则
1.手术治疗
⑴肝癌切除术:可有效彻底止血且可切除肿瘤病灶,达到根治目的,同时清洗腹腔,减少种植机会。适用于肿瘤单发或局限于一叶,肝硬化程度轻,肝功能分级Child-PughA级或B级。术式尽量采用不规则半肝切除,亦可采取可选择肝叶切除,甚至姑息性肿瘤局部切除。若术中发现肝癌多发,则只处理出血的肝癌,其他未破裂的肝癌暂不处理,术后留做综合治疗。
⑵肝动脉结扎术:止血效果良好,适用于病灶多发、肿瘤大难以切除、出血凶猛者。但术后易引起肝衰竭,尤其术前已存在休克者更应谨慎应用。可通过选择结扎肿瘤所在肝叶的肝动脉分支减轻肝损伤。
⑶肝缝合及填塞止血:多用于肿瘤大不能切除、切除困难或病人情况较差不宜行肝切除者。常用明胶海绵、大网膜作为填塞或覆盖材料。此方法简单,损伤小,但预后较差,多需术后进一步综合治疗,可继续采用中蒙医结合治疗。
2.非手术治疗
紧急处理。出血量较小者。应平卧休息,限制活动,腹带加压包扎,出血量大,有失血性周围循环衰竭的病人应及时对患者血压、脉搏、呼吸、心率及神志情况进行严密监护,并给予抗休克治疗。
六、预后与预防
1.预后:预后较差,多数病人迅速死亡,早期诊断及时治疗对改善病人的预后有一定帮助。
2.预防:由于我国肝癌的主要病因为肝炎、黄曲霉毒素和饮水污染,因而,很多医界学者认为肝癌预防的策略应为“改水、管粮、防肝炎”。