一、概述
外伤性乳房脂肪坏死(traumatic fat necrosis of breast)是指乳房的脂肪组织因暴力出现损伤,并在脂肪酸酶的作用下发生皂化,继而引起的乳房无菌性脂肪坏死性炎症。乳房是由较多的脂肪和结缔组织及比例很小的腺体组成。脂肪位置表浅(位于皮下),血液循环不丰富,因此外伤后易发生缺血坏死和瘢痕组织形成。
该疾病的病因:外伤是造成乳房坏死的主要原因。多数病例有明确的外伤史,如撞击、跌跤、挤压、手术和穿刺等病史。但有少数病例,外伤轻微,以致患者无法回忆起外伤史。根据脂肪组织本身结构的特点,如细嫩而脆弱,血供较少等,均使脂肪组织在经受外伤后出现血供障碍及脂肪细胞的破裂与坏死。此外,现代人的活动范围的扩大、劳作、运动的增加等,均可增加体表软组织包括乳房脂肪组织的外伤可能性。
二、临床表现
1.症状体征:本病好发于身体肥胖、乳腺下垂、30岁以上的中年女性,一般均有不同程度的乳腺外伤、手术及炎症史等。绝大多数可触及乳房肿物,肿块可呈圆形或椭圆形。约1~6cm,质地坚韧,表面光滑,有的呈波动感,也有呈不整型肿块,界限不清,有的轻度压痛或表面皮肤局限性凹陷,应注意与乳癌鉴别。乳房内肿块往往呈无痛性或轻微疼痛,无持续增长现象,无转移性。乳头的偏位或回缩现象是肿块位于乳晕区,病变的纤维化牵拉所致,亦应注意与乳癌鉴别。个别病例的腋窝淋巴结肿大是慢性淋巴结炎或淋巴结的反应性增生。
⑴乳房皮肤改变:创伤后淤血斑,往往在受损伤的乳房局部出现淤血斑,局部皮肤可发红。外伤史及乳房局部皮肤发红,对本病诊断有很大帮助。
⑵患侧乳房疼痛:多数病人乳房局部疼痛不明显,或者不痛。这种无痛性肿块是本病的特点之一,多数因病史长而遗忘之故。
⑶坚实感及皮肤粘连:受伤较表浅时,有70%左右病人的局部皮肤与肿块粘连,这种坚实肿块与皮肤粘连的表现,为乳头凹陷、乳头退缩或朝向改变,颇似乳房的恶性肿瘤(但不会出现皮肤水肿和典型“橘皮征”)。诊断时必须同乳腺癌鉴别。
⑷乳头凹陷:如肿块位于乳头周围之皮下脂肪内,由于病变的纤维化牵拉乳头,可产生乳头回缩。此种表现是常与癌混淆的体征之一。
⑸类感染表现:乳房脂肪坏死的另一种表现很像脓肿。多无明显的外伤史和皮肤淤青症,其最初的表现为局部的红肿热痛,在乳晕区或其附近的皮肤下可触及一肿块,并有波动感。切开皮肤后可见皮下有一表浅囊肿,囊内含有陈旧血液或灰黄色的稠厚坏死组织,切片检查时可见囊壁仅为脂肪坏死。此种病变大多发生在肥胖妇女的下垂乳房中,它与哺乳无关,并非一般的急性乳房脓肿。
⑹腋窝淋巴结肿大:部分病人由于炎症的刺激可伴患侧腋窝淋巴结肿大,触之甚硬,甚至疑为癌转移。
2.并发症:乳头内陷、腋淋巴结肿大,瘢痕组织形成等。
三、医技检查
1.组织病理检查:为唯一确诊手段。活检时常见脂肪内有出血,早期病损显示脂肪皂化,较广泛的脂肪坏死伴有炎性反应,病变中心有异物巨细胞和淋巴细胞浸润,中央坏死区外围有许多泡沫巨噬细胞和结缔组织生长,最后坏死组织完全被纤维组织所取代。
2.乳腺钼靶X线摄片:肿块致密阴影较表浅,局部皮肤增厚,可见向内凹陷改变,有单个或多个含脂囊肿,其内含有点状或大片状不规则钙化灶。
3.B超检查:局部脂肪坏死多为形状不规则低回声区,并见周围纤维瘢痕形成的后方声影。创伤后油性囊肿单发声像图典型,呈圆形或椭圆形低回声区,边缘光滑清楚,可见后方声影且增强。多发者声像图不典型,形状可不规则,病变间夹杂有高回声影。
四、容易误诊的疾病
应与乳房脓肿、乳房导管扩张症、积乳囊肿、乳腺癌鉴别。
五、治疗原则
如果肿块有波动感提示出血较多,应及时切开引流并进行抗感染治疗。已发生脂肪坏死,则应肿块局部切除(含部分正常组织),逐层缝合,不留无效腔。创口也可以不用引流而予以一期缝合。对于小的肿块,而未形成囊肿者,可行理疗,应用抗生素,促其吸收。如瘢痕已形成可行手术切除。术中必须彻底止血,否则手术后乳房内仍可能留有肿块。
六、预防
外伤是乳房脂肪坏死的主要致病因素,乳房的意外损伤虽然无法杜绝,但应避免在乳房的皮下组织中滴注药物,如生理盐水激素药物、油类物质(乳房整形术时注射的液状石蜡或凡士林)等。近些年来临床有人用乳房局部注射激素来治疗乳腺结构不良症,成为外伤性乳房脂肪坏死的因素之一。另外乳房手术时注意止血并避免过多的组织损伤,能有效地减少乳房脂肪坏死的发生。