一、概述

引起原发性真菌性肺炎的大多是皮炎芽生菌，荚膜组织胞浆菌或粗球孢子菌，其次是申克孢子丝菌，隐球菌，曲菌或毛霉菌等菌属。真菌性肺炎可能是抗菌治疗的一种合并症，尤见于因病情严重或接受免疫抑制治疗以及患有艾滋病而致防御功能下降的病人。

1.病因：①病原菌：主要的深部真菌病有念珠菌病、曲菌病、组织胞浆菌病、球孢子菌病、孢子丝菌病、毛菌病、着色真菌病、隐球菌病及芽生菌病等，目前我国尚无肺部真菌感染发病率的统计资料，但从文献上看，我国肺部真菌感染中大多数为条件致病性真菌，以念珠菌和曲霉菌最为常见，其次为新型隐球菌和毛霉菌。②促发因素：真菌对呼吸道的感染途径大致有两种一种是原发的吸入感染；另一种是条件致病促使念珠菌病发生的因素有：早产儿新生儿营养不良儿及虚弱患儿；慢性消耗性疾病如恶性肿瘤；影响免疫功能的网状内皮系统疾患及血液病如白血病粒细胞缺乏症再生障碍性贫血等；代谢紊乱性疾病如糖尿病及肾衰竭；长期使用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制药引起机体免疫功能低下；先天性免疫功能缺陷；长期使用广谱抗生素抑制了肠道内制止念珠菌繁殖的微生物使菌群平衡失调；长期应用静脉高营养病人；医院内因污染的器械(如较长期留置的各种导管)而感染；获得性免疫缺陷病(艾滋病AIDS)，全身播散性念珠菌病，过去罕见目前由于临床应用免疫抑制药和静脉高营养日益增多而较前常见；慢性黏膜念珠菌病可单独发生或见于甲状旁腺功能低下或艾迪森病人。

2.发病机制：真菌可寄生于正常人的皮肤、呼吸道和消化道，一般不致病。但在患儿菌群失调，免疫功能低下时，可因该菌大量繁殖而致病。感染方式多为内源性，以消化道为主要入侵途径，呼吸道次之。原发病灶多在口腔(如鹅口疮)，感染可自口咽部向下蔓延，而引起食管胃及小肠病变，亦可引起呼吸道疾病或可经血行播散而波及肺部；当体质衰弱、免疫力低下患儿吸入大量菌丝及孢子时，偶可致原发性肺真菌病，肺曲菌病主要继发于肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺炎、肺囊肿或肺癌的基础上，婴儿及儿童少见。临床上可见变态反应性肺曲菌病、组织侵蚀性肺曲菌病，以及曲菌球变态反应性肺曲菌病。

二、临床表现

1.症状体征

⑴多数起病急，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因。临床症状主要为咳嗽、咳痰，痰液较黏而致“拉丝”，发烧，气急甚至咯血，胸片表现多样，没有特异性。使用抗生素，病势恶化；用抗真菌药物治疗显效。

⑵感染可导致急性肺炎，或发展为慢性肺炎，患病者可有咳嗽、发热、肌肉疼痛和胸痛。病情严重时影响气体交换，使动脉血氧饱和度下降而出现发绀。极少数情况下，感染可扩散至身体其他部位，尤其是骨髓、肝、脾和胃肠道。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。最常见的四种真菌感染：①白色念珠菌肺炎：临床表现为低热、咳嗽、气促、发绀，精神萎靡或烦躁不安。年长儿可咳出无色胶冻样痰液，偶带血丝。②血管侵袭性曲霉菌病：最初有发热、咳嗽及进行性呼吸困难。在CT上的典型征象是毛玻璃状的光晕环，该阴影在病理上为出血性坏死。而气道侵袭性曲霉菌病则没有特异性，类似于细菌性、支原体性、病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别。血管侵袭性肺曲霉菌病可有肺不张表现。③肺隐球菌病：感染初期，多数病人可无症状。少数病人出现低热、轻咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎症状。在艾滋病人中隐球菌感染经常是广泛播散的。在免疫功能重度受损的病人中可以发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。X线表现为多形性，轻者仅表现为双肺下部纹理增加或孤立的结节状阴影，偶有空洞形成。④肺毛霉菌病：开始为急性支气管炎症状，累及肺时引起肺实变及肺脓肿，并伴有血栓形成和梗死的征象。突然发病时，严重者出现发热、咳嗽、痰中带血、胸闷、气急、呼吸困难、胸痛等，当累及肺动脉时，可引起致命性大咯血。两肺有广泛湿性啰音及胸膜摩擦音。

2.并发症：①皮肤：鹅口疮、真菌性皮肤感染。②呼吸系统：可有肺不张，可并发渗出性胸膜炎，可发生呼吸衰竭等。③神经系统：可发生中毒性脑病和脑水肿。④心血管系统：功能紊乱，出现休克，易并发心肌炎、心包炎；常可并发Reye综合征。⑤泌尿系统：表现为血尿、蛋白尿。⑥细菌感染：常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、嗜血流感杆菌及溶血性链球菌等。其病变可为支气管肺炎、大叶性肺炎或肺脓肿。

三、医技检查

1.病原学检查

⑴痰或支气管分泌物培养：10%～20%正常人的痰液也可查得真菌。白色念珠菌在侵入黏膜致病可形成假菌丝，故痰直接涂片发现念珠菌孢子及假菌丝则有助于诊断。

⑵脑脊液检查：取脑脊液作涂片墨汁染色及培养可检出新型隐球菌。在确诊为隐球菌脑膜炎后，应同时检查肺部原发病灶。50%隐球菌脑膜炎患者脑脊液中可用墨汁染色检出隐球菌。

⑶血培养：特别是在免疫功能低下的患者，血培养多次获得真菌者有助于播散型隐球菌病的诊断。一般血培养较少获得阳性，如为阳性则提示为严重感染。对身体浅表部位发生白色念珠菌感染或念珠菌肠炎者，应早期、反复送检血培养。培养时间不应少于4周。阳性结果有诊断价值。

⑷肺活检：亦有助于确诊。遇危重病例，肺部有大块融合病变者，可作肺穿刺。取肺穿刺液作培养及直接涂片，发现病原菌有确诊意义。

⑸阴道分泌物：对新生儿患者，应检查母亲阴道有无白色念珠菌病。新生儿经产道吞入或吸入污染的羊水而致病。

⑹酶联免疫吸附法：酶联免疫吸附法检测血中念珠菌抗原有助于诊断。采用气液色谱仪检测白色念珠菌，灵敏度高，可快速得到结果。

⑺皮试和动物试验：真菌抗原皮肤试验血清学检查、动物接种等可协助诊断。

⑻PCR检测：PCR检测真菌高度保守特异性rDNA片段的敏感性比乳甘露糖测定及乳胶凝集试验高。

⑼其他：尿、粪便、分泌物、胸腔积液、脑积液、脓液等的涂片、培养、组织检查找到真菌孢子及(或)菌丝是诊断的重要依据，见到典型的菌丝及真菌培养阳性，真菌培养基的真菌产出率比标准的细菌培养基高。

2.乳甘露糖：是曲霉菌的一种多糖抗原，可用于高危人群的早期诊断。

3.X线检查：X胸片有点状阴影，可似粟粒性结核，并有大片实变灶，少数有胸腔积液及心包积液，肺部病变主要分布在中、下野，尤以下部为多，一般不侵犯肺尖，归纳肺部X线表现有6型：①肺炎型：呈大片致密阴影，可累及多个肺段或肺叶，少数呈节段性改变。②支气管肺炎型：表现为沿支气管分布的可呈弥漫性斑点状和棉絮状阴影，以两下肺多见。③肺脓肿型。④炎性肿块型。⑤曲菌球X线改变具有特征性。⑥胸膜炎型：少数患儿可并发渗出性胸膜炎。阴影在短期内变化很大，一处肺野阴影减退，另一处阴影又可增多。急性血行播散性炎真菌性时X线检查可见粟粒状阴影、弥散性结节状阴影或多发性小脓肿。

4.CT、B超、心电图：可在必要时检查。

四、容易误诊的疾病

肺部真菌病的临床及X线表现多无特异性，易与肺部常见疾病如肺结核、肺炎、寄生虫病、肺肿瘤、慢性支气管炎等混淆。气道侵袭性曲霉菌病没有特异性，类似于细菌性、支原体性、病毒性支气管炎或支气管肺炎，应予鉴别。

五、治疗原则

1.发病后，应停止使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂等。

2.加强护理及营养，进行全身支持疗法及对症处理：注意补充维生素B族，饮食中要有足够的营养和热量；注意水、电解质平衡；必要时输新鲜血液以提高机体免疫力。

3.抗真菌药物的应用：①二性霉素B；②5-氟胞嘧啶；③大蒜素；④球红霉素。

六、预后

1.预后：院内感染或合并呼吸衰竭者病死率较高。

2.预防：①严格掌握广谱抗生素、皮质类固醇、细胞毒、免疫抑制药及抗代谢药物的使用指征、时间和剂量。②及时发现和治疗局灶性真菌感染。③对可疑病例作详细的体格检查，必要时可作咽拭子、大小便、血液等的真菌培养。④长期输液、静脉插管、输注高营养液、气管插管等均应严格按无菌操作进行。