一、概述

再生障碍性贫血(aplastic anemia，AA)简称再障，是由多种病因引起、以造血干细胞数量减少和质量缺陷为主所致的造血障碍，临床上的主要表现是全血细胞减少，从而出现贫血、出血及感染等症状。

再障的年发病率在我国为0.74/10万人口，慢性再障的发病率为0.60/10万人口，急性再障为0.14/10万人口；各年龄段均可发病，但以青壮年多见；男性发病率略高于女性。

再障的发病原因不明确，可能与下列因素有关：①药物：药物性再障与剂量有关，系药物的毒性作用，达到一定剂量就会引起骨髓抑制，一般是可逆的，如各种抗肿瘤药物以及氯霉素类抗生素、磺胺类药物等；但个别患者可因对某些药物过敏而导致持续性再障，这类药物主要有氯霉素类抗生素、有机砷、氨基比林、及磺胺类药物等；②化学毒物：特别是苯及其衍生物；③电离辐射：长期接触X射线、镭及放射性核素等；④病毒感染：特别是肝炎病毒、微小病毒等。传统学说认为，在一定遗传背景下，再障作为一组后天暴露于某些致病因子后获得的异质性“综合征”，可能通过三种机制发病，即原发或继发性造血干祖细胞缺陷（“种子学说”）、造血微环境异常(“土壤学说”)及免疫异常(“虫子学说”)。

二、临床表现

主要临床表现为贫血、出血、发热和感染。由于病情进展的快慢、严重性以及病变广泛程度不同，临床表现也各不相同。我国将再障分为严重型（急性）和慢性型两类：

（一）严重型再障（急性再障）

1.症状：严重型再障多见于儿童和青壮年，起病急，进展迅速，常以贫血或出血发病，乏力、头昏、心悸和气短等症状明显。出血严重，除皮肤、黏膜出血外，常有内脏出血，如呕吐、便血、尿血、子宫出血、眼底出血及颅内出血，后者常危及患者生命。

2.体征：主要表现为贫血面容，睑结膜及甲床苍白。无淋巴结及脾肿大，无黄疸。

3.并发症：发热，体温常在39℃以上；感染严重，以呼吸道和口腔感染最常见，其次有消化道、泌尿生殖道及皮肤、黏膜感染等，也可有蜂窝组织炎、皮肤化脓性感染及败血症等。感染是本病死亡的另一原因。
   

（二）慢性型再障

1.症状：慢性型再障发病率成人多于儿童，常以贫血发病，首先出现的症状是疲乏、心悸、头晕、头痛、活动后气短等。以发热、出血发病者少见。常见的出血有皮肤黏膜出血和齿龈出血，女性可有程度不同的子宫出血，很少有内脏出血。

2.体征：主要表现为面色苍白，睑结膜及甲床苍白，肝脾可有轻度肿大。久病患者心尖区常有收缩期吹风样杂音。
   

3.并发症：上呼吸道感染常见，其次为牙龈炎、支气管炎、扁桃腺炎，而肺炎、败血症等重症感染少见，感染相对易控制，很少持续l周以上；除出现感染、内脏出血外，贫血可诱发贫血性心脏病；如输血过多，达10000ml以上者，可发生血色病。

三、医技检查 

2.骨髓象：严重型再障多部位骨髓增生重度减低，粒、红系及巨核细胞明显减少且形态大致正常，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高，骨髓小粒皆空虚。慢性型再障多部位骨髓增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红系及巨核细胞减少，淋巴细胞及网状细胞、浆细胞比例增高，多数骨髓小粒空虚。骨髓活检显示造血组织均匀减少。

3.骨髓活组织检查和放射性核素骨髓扫描：骨髓活组织检查对估计骨髓增生情况优于涂片，可以提高诊断正确性；放射性核素骨髓扫描可以间接反映造血组织减少的程度和部位。

4.其他检查：抗人球蛋白试验阴性，酸、热、糖溶血试验阴性，尿含铁血黄素试验阴性。骨髓及外周血粒系及红系CD55/CD59表达正常。

四、诊断依据

1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 

2.一般无脾肿大。

3.骨髓多部位增生减低(＜正常50%)或重度减低(＜正常25%)，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚(有条件者做骨髓活检可见造血组织均匀减少)，如增生活跃，需有巨核细胞明显减少。

4.除外引起全血细胞减少的其他疾病，如能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、脾功能亢进等。

5.一般抗贫血药物治疗无效。

五、容易误诊的疾病

1.阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)：典型患者有血红蛋白尿发作，易鉴别。不典型者无血红蛋白尿发作，全血细胞减少，骨髓可增生减低，易误诊为再障。骨髓或外周血可发现CD55^－、CD59^－的各系血细胞。

2.骨髓增生异常综合征(MDS)：如果患者出现难治性贫血，有全血细胞减少，网织红细胞有时不高甚至降低，骨髓也可增生减低，与本病相似。但难治性贫血有病态造血现象，有助于鉴别。

3.自身抗体介导的全血细胞减少：患者有全血细胞减少并骨髓增生减低，但外周血网织红细胞或中性粒细胞比例往往不低甚或偏高，骨髓红系细胞比例不低，对糖皮质激素和(或)大剂量静脉滴注丙种球蛋白的治疗反应较好。

4.急性造血功能停滞：本病常在溶血性贫血、接触某些危险因素或感染发热的患者中发生，全血细胞尤其是红细胞骤然下降，网织红细胞可降至零，骨髓三系减少。骨髓涂片检查有助于鉴别。

5.急性白血病：白细胞减少和低增生性急性白血病，早期易与本病混淆。骨髓细胞形态学检查可帮助鉴别。

六、治疗原则

1.支持治疗：杜绝接触各类危险因素(包括对骨髓有损伤作用和抑制血小板功能的药物，如氯霉素等)；防治感染，避免出血，纠正贫血，输血或血小板，用促凝血药，抗纤溶药，如氨基己酸(泌尿生殖系统出血患者禁用)。

2.针对发病机制的治疗

⑴促造血治疗：雄激素为治疗慢性再障的首选药物：常用的雄激素有四类：①17a-烷基雄激素类：如司坦唑醇(康力龙)、甲氧雄烯醇酮、羟甲烯龙、氟甲睾酮、大力补等；②睾丸素酯类：如丙酸睾酮、庚酸睾酮、环戊丙酸睾酮、十一酸睾酮(安雄)和混合睾酮酯(丙酸睾酮、戊酸睾酮和十一烷酸睾酮，又称“巧理宝”)；③非17a-烷基雄激素类：如苯丙酸诺龙和葵酸诺龙等；④中间活性代谢产物：如本胆烷醇酮和达那唑等。另外重组人集落刺激因子包括G-CSF、GM-CSF治疗再障，对提高中型粒细胞、减少感染有一定疗效。

⑵免疫抑制治疗：适用于年龄大于40岁或无合适供髓者的严重型再障。最常用的是抗胸腺球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)根治。其他免疫抑制剂尚有单克隆抗T细胞抗体、骁悉、环孢素A（田可）等。

⑶改善造血微环境治疗：如一叶萩碱、硝酸士的宁等。

⑷中药治疗：根据肾阴虚、肾阳虚或肾阴阳两虚辨证施治。

⑸造血干细胞移植：是治疗严重型再障的最佳方法，移植后长期无病存活率可达60%～80%。

七、预后

1.严重型再障：起病急骤，病情发展迅速，骨髓中造血细胞严重缺乏及伴有严重感染或出血，尤其是颅内出血。如能及时控制出血及感染，进行造血干细胞移植或服用抗淋巴细胞/胸腺细胞球蛋白，部分患者可转为慢性，逐步达到完全康复。

2.慢性型再障：如治疗得当，多数患者可缓解症状，甚至治愈，仅少数可进展为严重型再障。

3.注意事项：①平时生活避免劳累，避免服用对骨髓有影响的药物，避免接触可能引起骨髓损害或抑制的化学物品、放射性物质和药物；②饮食方面注意营养，少食辛辣助热食物，不饮烈性酒，以避免血管扩张引起出血，病重者则须卧床休息；③注意口腔、皮肤卫生，需用软牙刷刷牙，洗澡时擦洗皮肤不宜过重，以免引起皮下出血；④预防感冒或其他感染，不去人群多的场所，以免交叉感染。⑤秋、冬季气候干燥，可用甘油类润滑剂涂鼻，以防鼻出血。

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[4]  孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.89.