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疾病名称:急性脊髓灰质炎
其他名称:
疾病编码:ICD-9:045.901+323.2* ICD-10:A80.901
所属部位:全身,
所属科室:急诊科,儿科,传染科
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http://www.zgkw.cn 日期:2009-11-25

    一、概述

    脊髓灰质炎(poliomyelitis)是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病。该病毒属肠道病毒。传染源为各型患者及病毒携带者,粪-口为主要传播方式。人群普遍易感,5岁以下儿童占90%以上,1岁以下婴儿最多,因此又称小儿麻痹症。临床特点为:发热、咽痛、肢体疾病、头痛,或无菌性脑膜炎表现。1%~2%患者出现不对称性肢体弛缓性瘫痪。本病一年四季均可发病,以夏秋季最多,我国以7~8月份发病最多,呈散发或小流行,偶发生大流行。

    1.流行病学:温带多见本病,终年散发,以夏秋为多,可呈小流行或酿成大流行,热带则四季发病率相似。世界各国都有发病,但在普种疫苗地区发病率大大减少。流行时以无症状的隐性感染及不发生瘫痪的轻症较多。在热带、人口密聚及未广泛服用疫苗地区,仍以1~5岁小儿发病率最高。传染源为病人及无症状的带病毒者。粪便污染饮食,经口摄入为本病主要传播途径。直接或间接污染病毒的双手、用品、玩具、衣服及苍蝇等皆可成为传播媒介,饮水污染常引起爆发流行。感染后人体对同型病毒能产生较持久的免疫力。

    2.病原学:脊髓灰质炎病毒属于微小核糖核酸(RNA)病毒科的肠道病毒属。此类病毒具有某些相同的理化生物特征,在电镜下呈球形颗粒相对较小,直径20~30nm,呈立体对称12面体。由于Polio病毒无囊膜,可抵抗乙醚、乙醇和胆盐。在pH3.0~10.0病毒可保持稳定。病毒在污水及粪便中可存活4~6个月,低温下可长期存活,-20~-70℃可存活数年,但对高温及干燥甚敏感,煮沸立即死亡,加温56℃半小时灭活,紫外线可在0.5~1小时内将其杀死。70%酒精、5%来苏尔无消毒作用,抗生素及化学药物也无效。目前认为人是脊髓灰质炎病毒的唯一天然宿主。

    3.发病机制:脊髓灰质炎病毒自口、咽或肠道黏膜侵入人体后,一天内即可到达局部淋巴组织,并向局部排出病毒。若此时人体产生多量特异抗体,可将病毒控制在局部,形成隐性感染;否则病毒进一步侵入血流(第一次病毒血症),在第3天到达各处非神经组织,并于第4天至第7天再次大量进入血循环(第二次病毒血症),如果此时血循环中的特异抗体已足够将病毒中和,则疾病发展至此为止,仅有上呼吸道及肠道症状。少部分患者可因病毒毒力强或血中抗体不足以将其中和,病毒可随血流经血脑屏障侵犯中枢神经系统,病变严重者可发生瘫痪。

    4.病理变化:最突出的病理变化在中枢神经系统(本病毒具嗜神经毒性),病灶有散在和多发不对称的特点,可涉及大脑、中脑、延髓、小脑及脊髓,以脊髓损害为主,脑干次之,尤以运动神经细胞的病变最显著。脊髓以颈段及腰段的前角灰白质细胞损害为多,故临床上常见四肢瘫痪。早期镜检可见神经细胞浆内染色体溶解,尼氏小体(Nissl"s bodies)消失,出现嗜酸性包涵体,伴有周围组织充血、水肿和血管周围细胞浸润,初为中性粒细胞,后以单核细胞为主。严重者细胞核浓缩,细胞坏死,最后为吞噬细胞所清除。瘫痪主要由神经细胞不可逆性严重病变所致。神经细胞病变的程度和分布决定临床上有无瘫痪、瘫痪轻重及其恢复程度。临床症状与神经系统病变有密切关系。

    二、临床表现

    潜伏期一般5~14天(3~35天)。临床症状轻重不等,以轻者较多;多数可毫无症状,偶可从鼻咽分泌物及大便中排出病毒,并可产生特异抗体。少数病人可出现弛缓性瘫痪,按瘫痪病人的病情发展过程,临床分期如下:

    1.前驱期:起病缓急不一,大多有低热或中等热度,乏力不适,伴有咽痛、咳嗽等上呼吸道症状,或有纳呆,恶心、呕吐、便秘、腹泻、腹痛等消化道症状。神经系统尚无明显异常。上述症状持续数小时至3~4天,患者体温迅速下降而痊愈(称顿挫型),一部分患者进入瘫痪前期。

    2.瘫痪前期:出现神经系统症状如头痛、颈、背、四肢肌痛,感觉过敏。病儿拒抚抱,动之即哭,坐起时因颈背强直不能前俯,不能屈曲,以上肢向后支撑,呈特殊三角架体态。可因颈背肌痛而出现颈部阻力及阳性克氏征、布氏征,肌腱反向及浅反射后期减弱至消失,但无瘫痪。此时脑脊液大多已有改变。一般患者经3~4天热下降,症状消失而愈(无瘫痪型)。本期有时长达十余天。少数患者在本期末出现瘫痪而进入瘫痪期。

    3.瘫痪期:一般于起病后3~4天(2~10天)出现肢体瘫痪,瘫痪可突然发生或先有短暂肌力减弱而后发生,腱反射常首先减弱或消失。在5~10天内可相继出现不同部位的瘫痪,并逐渐加重;轻症则在1~2天后就不再进展。瘫痪早期可伴发热和肌痛,大多患者体温下降后瘫痪就不再发展。

    临床上分以下几类:①脊髓型麻痹呈弛缓性瘫痪,肌张力低下,腱反射消失,分布不规则,亦不对称,可累及任何肌肉或肌群,因病变大多在颈、腰部脊髓,故常出现四肢瘫痪,尤以下肢为多。②延髓型麻痹(脑干型麻痹或球麻痹)病情多属严重,常与脊髓麻痹同时存在。③脊髓延髓型较多见,兼有上述两型的症状。④脑型极少见。可表现为烦躁不安、失眠或嗜睡,可出现惊厥、昏迷及痉挛性瘫痪,严重缺氧也可有神志改变。

    4.恢复期及后遗症期:急性期过后1~2周瘫痪肢体大多以远端起逐渐恢复,腱反射也逐渐复常。最初3~6个月恢复较快,以后仍不断进步,但速度减慢,1~2年后仍不恢复成为后遗症。若不积极治疗,则长期瘫痪的肢体可发生肌肉痉挛、萎缩和变形,如足马蹄内翻或外翻、脊柱畸形等。由于血液供应不良,局部皮肤可有水肿,骨骼发育受阻,严重影响活动能力。肠麻痹及膀胱麻痹大多急性期后就恢复,很少留有后遗症。呼吸肌麻痹一般在10天内开始恢复,最终完全恢复。极个别需长期依赖人工呼吸器,脑神经受损复元需要一定时天,但很少留有后遗症。

    5.并发症:多见于延髓型呼吸麻痹患者,可继发支气管炎、肺炎、肺不张、急性肺水肿以及氮质血症、高血压等。急性期约1/4患者有心电图异常,提示心肌病变,可由病毒直接引起,或继发于严重缺氧。胃肠道麻痹可并发急性胃扩张、胃溃疡、肠麻痹。尿潴留易并发尿路感染。长期严重瘫痪、卧床不起者,骨骼萎缩脱钙,可并发高钙血症及尿路结石。


    三、医技检查


    1.脑积液:大多于瘫痪前出现异常。外观微浊,压力稍增,细胞数稍增,早期以中性粒细胞为多,后则以单核为主,热退后迅速降至正常。糖可略增,氯化物大多正常,蛋白质稍增加,且持续较久。少数患者脊髓液可始终正常。

    2.周围血象:白细胞多数正常,在早期及继发感染时可增高,以中性粒细胞为主。急性期血沉增快。

    3.病毒分离或抗原检测:起病1周内,可从鼻咽部及粪便中分离出病毒,粪便可持继阳性2~3周。早期从血液或脑脊液中分离出病毒的意义更大。一般用组织培养分离方法。近年采用PCR法,检测肠道病毒RNA,较组织培养快速敏感。

    4.血清学检查:特异性免疫抗体效价在第一周末即可达高峰,尤以特异性IgM上升较IgG为快。可用中和试验、补体结合试验及酶标等方法进行检测特异抗体,其中以中和试验较常用,因其持续阳性时间较长。双份血清效价有4倍及4倍以上增长者可确诊。补体结合试验转阴较快,如期阴性而中和试验阳性,常提示既往感染;两者均为阳性,则提示近期感染。近来采用免疫荧光技术检测抗原及特异性IgM单克隆抗体酶标法检查有助于早期诊断。
   
    四、诊断依据
   
    1.流行病学:当地有本病发生,夏秋季节发病率高,小儿多见;未经正规服用本病疫苗;病前2~3周内有与本病患者接触史。

    2.临床特点

    ⑴前驱期:有发热及咽痛等上感症状或胃肠炎症状,持续1~2天。

    ⑵瘫痪前期:前驱症状消失后l~4天,体温再度上升,持续3~5天,伴有头痛,颈、背及四肢疼痛,多汗,皮肤感觉过敏等症状。

    ⑶瘫痪期:在热退前或退热过程中发生不对称的弛缓性瘫痪,无感觉障碍。

    ⑷轻型或顿挫型仅出现前驱期症状。无麻痹型出现前驱期及瘫痪前期症状或仅出现瘫痪前期症状。脊髓型主要为肢体或躯干肌软瘫。脑干型出现脑神经麻痹、呼吸中枢受累或血管运动中枢受损。脑干脊髓型具有上述两型瘫痪之特点,脑炎型出现高热、惊厥、昏迷等脑炎症状。

    3.实验室检查

    ⑴血象:白细胞总数及中性粒细胞轻度增多。

    ⑵脑脊液检查:白细胞计数一般不超过0.5×109/L,病初以中性粒细胞较多,以后以淋巴细胞为主。早期蛋白定量可正常或稍增加,至发病l~2周后,细胞数恢复正常,而蛋白仍然偏高,至4~10周后方恢复正常。

    ⑶病毒分离:早期取咽漱液、血液,后期取粪便、脑脊液可分离出病毒。血液及脑脊液分离出病毒可确诊,但粪便及咽漱液阳性者,须注意排除带毒状态。

    ⑷血清免疫学检查:①双份血清补体结合抗体和中和抗体呈4倍增加。用于疑难病例的确诊。②荧光抗体法检查血清中的抗体或抗原阳性。IgM上升表示近期感染,阳性者可做出早期诊断。③用反转录套式PCR法检测病毒RNA阳性。
   
    五、容易误诊的疾病

    1.感染性多发性神经根炎或称格林-贝尔综合(Guillain-Barre"s syndrome):多见于年长儿,散发起病,无热或低热,伴轻度上呼吸道炎症状,逐渐出现弛缓性瘫痪,呈上行性、对称性,常伴感觉障碍。脑脊液有蛋白质增高而细胞少为其特点。瘫痪恢复较快而完全,少有后遗症。

    2.家族性周期性瘫痪:较少见,无热,突发瘫痪,对称性,进行迅速,可遍及全身。发作时血钾低,补钾后迅速恢复,但可复发。常有家族史。

    3.周围神经炎:可由白喉后神经炎、肌肉注射损伤、铅中毒、维生素B1缺乏、带状疱疹感染等引起。病史、体检查可资鉴别,脑脊液无变化。

    4.引起轻瘫的其他病毒感染:如柯萨奇、埃可病毒感染等,临床不易鉴别,如伴胸痛、皮疹等典型症状者,有助于鉴别。确诊有赖病毒分离及血清学检查。

    5.流行性乙型脑炎:应与本病脑型鉴别。乙脑多发于夏秋季,起病急,常伴神志障碍。周围血和脑脊液中均以中性粒细胞增多为主。

    6.假性瘫痪:婴幼儿因损伤、骨折、关节炎、维生素C缺乏骨膜下血肿,可出现肢体活动受限,应仔细检查鉴别。

    六、治疗原则

    1.急性期治疗

    ⑴一般治疗:卧床休息,隔离,至少到起病后40天,避免劳累。肌痛处可局部湿热敷以减轻疼痛。瘫痪肢体应置于功能位置,以防止手、足下垂等畸形。注意营养及体液平衡,可口服大量维生素C及B族。发热高、中毒症状重的早期患者,可考虑肌注丙种球蛋白制剂,每日3~6ml,连续2~3天,重症患者可予强的松口服或氢化可的松静滴,一般用3~5天,继发感染时加用抗菌药物。

    ⑵呼吸障碍的处理:重症患者常出现呼吸障碍,引起缺氧和二氧化碳潴留,往往是引起死亡的主因。首先要分清呼吸障碍的原因,积极抢救。必须保持呼吸道畅通,对缺氧而烦躁不安者慎用镇静剂,以免加重呼吸及吞咽困难。及早采用抗菌药物,防止肺部继发感染,密切注意血气变化和电介质紊乱,随时予以纠正。延髓麻痹发生吞咽困难时应将患者头部放低,取右侧卧位,并将床脚垫高使与地面成20~30度角,以利顺位引流;加强吸痰,保持呼吸道通畅;必要时及早做气管切开;纠正缺氧;饮食由胃管供应。单纯吞咽困难引起的呼吸障碍,忌用人工呼吸器。脊髓麻痹影响呼吸肌功能时,应采用人工呼吸器辅助呼吸。呼吸肌瘫痪和吞咽障碍同时存在时,应尽早行气管切开术,同时采用气管内加压人工呼吸。

    2.促进瘫痪的恢复:促进神经传导机能的药物如地巴唑、如兰他敏等,效果不显,目前很少应用。在热退尽、瘫痪不再进行时,及早选用以下各种疗法:

    ⑴针灸治疗:适用于年龄小,病程短,肢体萎缩不明显者。可根据瘫痪部位取穴,选有关穴位3~4个,每次可更换轮流进行,每天1次,10~15次为1个疗程,2个疗程之间相隔3~5天。开始治疗时用强刺激取得疗效后改中刺激,巩固疗效用弱刺激。可用电针或水针,每次选1~2穴位注射维生素B1、γ氨酪酸或活血化瘀中药复方当归液,每穴0.5~1.0ml。

    ⑵推拿疗法:在瘫痪肢体上以滚法来回滚8~10分钟,按揉松弛关节3~5分钟,搓脊柱及肢体5~6遍,并在局部以擦法擦热,每日或隔日1次,可教家属在家进行。

    ⑶功能锻炼:瘫痪重不能活动的肢体,可先按摩,促进患肢血循环,改善肌肉营养及神经调节,增强肌力。患肢能做轻微动作而肌力极差者,可助其做伸屈、外展、内收等被动动作。肢体已能活动而肌力仍差时,鼓励患者做自动运动,借助体疗工具锻炼肌力和矫正畸形。

    ⑷理疗:可采用水疗、电疗、蜡疗、光疗等促使病肌松弛,增进局部血流和炎症吸收。

    ⑸其他:可用拔罐及中药熏洗、外敷以促进瘫痪肢体恢复。另有报道应用穴位刺激结扎疗法促进瘫痪较久的肢体增强肌力。畸形肢体可采用木板或石膏固定,以及用手术矫治。

    七、预防及预后

    脊髓灰质炎疫苗的免疫效果良好。

    1.自动免疫:最早采用的为灭活脊髓灰质炎疫苗(Salk疫苗),肌注后保护易感者的效果肯定,且因不含活疫苗,故对免疫缺陷者也十分安全。近年改进制剂,在第2个月、第4个月,第12~18个月接种3次,可使99%接种者产生3个型抗体,至少维持5年。

    口服疫苗后很少引起不良反应,偶有轻度发热、腹泻。患活动性结核病,严重佝偻病,慢性心、肝、肾病者,以及急性发热者,暂不宜服疫苗。

    2.被动免疫:未服过疫苗的年幼儿、孕妇、医务人员、免疫低下者、扁桃体摘除等局部手术后,若与患者密切接触,应及早肌注丙种球蛋白,小儿剂量为0.2~0.5ml/kg,或胎盘球蛋白6~9ml,每天1次,连续2天。免疫力可维持3~6周。

    3.隔离:患者自起病日起至少隔离40天。第1周应同时强调呼吸道和肠道隔离,排泄物以20%漂白粉拦和消毒,食具浸泡于0.1%漂白粉澄清液内或煮沸消毒,或日光下曝晒二天,地面用石灰水消毒,接触者双手浸泡0.1%漂白粉澄清液内,或用0.1%过氧乙酸消毒,对密切接触的易感者应隔离观察20天。

    4.做好日常卫生:经常搞好环境卫生,消灭苍蝇,培养卫生习惯等十分重要。本病流行期间,儿童应少去人群众多场所,避免过分疲劳和受凉,推迟各种预防注射和不急需的手术等,以免促使顿挫型感染变成瘫痪型。

    发热持续常预示可能发生瘫痪。热下降后瘫痪不再进展。延髓型麻痹及呼吸肌瘫痪者预后差。瘫痪肌肉功能恢复的早晚与神经病变程度有关,神经细胞已坏死的肌纤维功能不可复原,肌力的恢复须赖未受损肌群代偿。病后最初几周肌力恢复最快,以后渐减慢,1~2年后不恢复者常成为后遗症。

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