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疾病名称:白喉
其他名称:
疾病编码:ICD-9:032.901 ICD-10:A36.901
所属部位:全身,
所属科室:急诊科,传染科,儿科
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http://www.zgkw.cn 日期:2009-11-24

    一、概述

    白喉(diphtheria)是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征有咽、喉、鼻或其他部位灰白色假膜形成。白喉杆菌产生外毒素可引起全身中毒症状,如发热、乏力、恶心呕吐、头痛等,严重者可并发心肌炎和周围神经瘫痪。本病全年散发,以冬春季多见,儿童多见,成人也可患病,病死率高,患病后可获得终生免疫。

    1.流行病学:①传染源:病人和带菌者是本病的传染源。潜伏期末即有传染性,不典型、轻症、鼻白喉以及皮肤白喉患者,在白喉传佈中具有重要意义。带菌者:可分为恢复期带菌者和健康带菌者。②传播途径:主要由飞沫传染,亦可经玩具、衣服、用具等间接传播,或者通过污染的牛奶和食物引起暴发流行,偶然可经破损的皮肤或黏膜而污染。手术(如扁桃本摘除)后,尤易感染本病。③流行特征:世界各地均有本病发生,以温带多见,热带较少。全年可有发病,但以秋、冬和初春为多见。通常散发,偶可形成流行或暴发。④人群易感性:人群对白喉普遍易感,以往50%为5岁以下小儿,后来以学龄儿童为多,但近年来发现患者大多为成年人。我国白喉已属少见。人体对白喉的免疫力,可做锡克(Schick)氏试验加以测定。阳性反应者,表示对白喉无免疫力。

    2.病原学:白喉杆菌具明显的多形性,呈杆状或稍弯曲,一端或两端稍肥大,两端常见异染颗粒,按细菌的形态生化特性、菌落及毒力的不同,白喉杆菌可分为重型、中间型和轻型,其出现的频率在不同地区、不同时期均各异。白喉杆菌侵袭力较弱,但能产生强烈的外毒素,为致病的主要因素。白喉杆菌产生外毒素与其所含有的溶解素生成的β-噬菌体有关,此噬菌体带有形成毒素的基因符号TOX+。在溶解期时,此种噬菌本的循环DNA整合进入宿主细菌的基因物质中去,结果宿主细胞可以有合成毒素多肽所需要的基因,已知进入溶解循环的噬菌体,破坏宿主细胞释放新的β-噬菌体。白喉杆菌中也有因为缺乏溶解素噬菌体因而不产生外毒素的。对此类白喉杆菌可以经过产生溶解力使之成为可以产生毒素,在自然界中也可有此类现象,但在西方还不多见。用Elek"s试验可以在体外检测白喉杆菌的毒力。假白喉杆菌和类白喉杆菌形态与白喉杆菌相似,存在于鼻咽部,但不产生外毒素,也无致病性,可进行毒力试验加以鉴别。白喉杆菌在衣服、床单上可生存数天至数周。能耐寒冷和干燥,在干燥的假膜中可生存3个月。易被消毒剂杀死,5%石炭酸或1:1000升汞各1分钟,煮沸1分钟或加热至60℃10分钟,都可灭菌。

    3.病理改变:白喉杆菌在易感者的上呼吸道(通常为咽部)黏膜表层组织内或体表皮肤内繁殖,分泌外毒素。外毒素渗入局部及周围组织,引起组织坏死和急性假膜性炎症。从血管渗出的液体中含有易凝固的纤维蛋白,将炎性细胞、黏膜坏死组织和白喉杆菌凝固在一起而形成假膜;假膜呈灰白色,边缘较整齐,假膜与黏膜下组织紧密粘连,不易拭去。少数病人的病变可侵入深层组织而形成溃疡面。喉、气管及支气管黏膜上皮具有纤毛,形成的假膜和黏膜粘连不紧,易从气管切口处喷出。白喉外毒素来自局部吸收后,经淋巴和血液散布于全身各组织,与细胞结合引起病变,其中以心肌、末梢神经最敏感,肾脏和肾上腺皮质等处病变也较显著。外毒素吸收量与假膜的部位和广泛程度有关,咽部最易吸收,扁桃体次之,喉及气管最少。假膜越广泛,吸收的毒素量也越大。毒素和组织结合开始时尚松弛,时间越长结合越牢固,也就不易为抗毒素所中和。白喉杆菌一般停留于局部病灶,不进入血行,偶可到达局部淋巴结。

    早期心肌呈水肿、浊肿及脂肪变性,继而有多发性、灶性坏死、细胞浸润及肌纤维断裂。心传导束亦可有病变,末梢神经呈中毒性神经炎,神经髓鞘呈脂肪变性,神经轴随后断裂,以眼、腭、咽、喉及心脏等神经的损害为最常见。肾有浊肿,肾小管上皮脱落。肝有脂肪浸润和肝细胞坏死。肾小腺充血、浊肿,偶可见小出血点。

    二、临床表现

    白喉可分为四种类型,其发生率依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年长儿童以咽白喉居多,其他类型的白喉较多见于幼儿。

    1.咽白喉

    ⑴轻型:发热和全身症状轻微,扁桃体稍红肿,其上有点状或小片状假膜,数日后症状可自然消失。易误诊为急性扁桃体炎。在白喉流行时应加注意。

    ⑵一般型:逐渐起病,有乏力、胃纳差、恶心、呕吐、头痛、轻至中等度发热和咽痛,扁桃体中度红肿,其上可见乳白色或灰白色大片假膜,但范围仍不超出扁桃体。有时假膜带黄色,若混有血液,则呈暗黑色。假膜开始较薄,边缘较整齐,不易剥去,若用力拭去,可引起小量出血,并在24小时内又形成新的假膜。

    ⑶严重型:扁桃体和咽部水肿、充血明显。假膜在12~24小时内蔓延成大片。除扁桃体外,并波及腭弓、上腭、悬雍垂、咽后壁和鼻咽部,甚至延及口腔黏膜。口腔有腐臭味,颈淋巴结肿大,甚至可出现淋巴结周围炎,颈部肿大如“牛颈”。咽白喉的咽部疼痛大多不显著。全身中毒症状严重者可有高热或体温不升、烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、呕吐、脉细速、血压下降,或有心脏扩大、心律失常,亦有出血、血小板降低等危重症状。

    2.喉及气管支气管白喉:大多由咽白喉扩散至喉部所致,亦可为原发性。多见于1~5岁小儿。起病较缓,伴发热,咳嗽呈“空空”声,声音嘶哑,甚至失音。同时由于喉部有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状,吸气时可有蝉鸣音,严重者吸气时可见“三凹征”,患者呈现惊惶不安和发绀。喉镜检查可见喉部红肿和假膜。假膜有时可伸展至气管和支气管,严重者细支气管内亦有假膜形成。

    3.鼻白喉:少见。指前鼻部白喉而言,后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可单独存在,或与喉白喉、咽白喉同时存在。多见于婴幼儿,原发于鼻部者较多。病变范围小,全身症状轻微,主要表现为浆液血性鼻涕,以后转为厚脓涕,有时可拌鼻衄,常为