兔热病(吐拉菌病)(Tularemia)是土拉杆菌所致的急性传染病。主要传染源是野免、其次是鼠类和羊。自皮肤破损处侵入体内是最重要的传播途径。人群均易感，一次得病有持久免疫力。病原菌侵入人体后即循淋巴管侵入附近淋巴结，并引起炎症。病菌可从淋巴结中逸出，进入血液循环而引起菌血症，并侵入全身脏器，其中肝、脾、深部淋巴结、骨髓等单核-巨噬细胞系统摄菌尤多。

    1.病因：其病原体为革兰染色阴性的球杆菌，大小为(0.2～0.7)μm×0.2μm，无动力，且不形成芽孢，嗜氧。在含有葡萄糖-胱氨酸-血琼脂培养基生长良好。本菌在水中存活能力强，可在13～17℃的自来水或井水中存活3个月，4℃水中存活5个月以上，可耐受-30℃低温。可在冻肉中存活3个月，咸肉中也能存活1个月。日光直射30分钟、56℃加热30分钟、60℃加热10～20分钟均可达到物理灭菌效果。本菌对消毒剂敏感，0.1%升汞水或1%煤酚皂溶液30秒均可杀菌。0.1%三甲酚溶液2分钟则可杀死脾组织中的细菌。根据菌株对家兔的毒力和能否分解甘油而将全世界已知菌株区分为三个地理变种：其中以能分解甘油的美洲变种(Franicisellatularensis nearctica)的毒力最强；大多都不分解甘油的欧亚变种(Fr.t.palaearctica)的毒力较弱；中亚变种(Fr.t.mediaasiatica能分解甘油，但毒力弱。我国及近年在新疆北部地区分离出的菌株均属欧亚变种。

    2.发病机制：病原体经由皮肤或黏膜侵入人体后，多数患者可在局部引起原发的溃疡病灶。细菌首先顺淋巴管到达局部淋巴结，引起炎性反应，以致淋巴结肿大。一部分细菌被吞噬细胞消灭，其他细菌则侵入血循环，继而引起菌血症。细菌随血液循环散布至各器官，引起心、肝、肺、脾、肾等脏器出现一系列病变。受侵害的局部皮肤形成溃疡，扩及深部组织则发生干酪坏死。溃疡周围通常集聚有多形核白细胞及上皮样细胞，用荧光抗体染色法可在单核细胞、大吞噬细胞及多形核白细胞内检出细菌。与溃疡相联通的深部和浅部淋巴结多被侵犯而呈局灶性坏死和化脓，但不发生腺周炎。肺部病变可见肺叶的实质性损害与胸膜下坏死灶的融合，并可发生脓肿。肝、脾、肾上腺可能肿大。咽喉、食管、胃、结肠、回肠、阑尾、肾、肾上腺、心包、脑与脑膜以及骨髓等许多器官均可发生肉芽肿，偶可发生中心性坏死或化脓。

    二、临床表现

    1.症状和体征：起病急骤，（潜伏期通常为1周，短者仅数小时，长者2～3周。）体温迅速上升达39～40℃，全身乏力，畏寒，头痛，背痛，全身肌痛。继而病情发展，出现谵妄、昏睡、烦躁不安等急性全身中毒症状。患者体温升高持续2～5天，随之缓解1～3天，徐缓下降。细菌侵入部位的局部淋巴结首先有痛感，2天内皮肤呈现原发性病灶，多发于手或手指。开始呈红丘疹，继而发生脓疱，破溃后，形成中心性坏死，逐渐变成边缘较硬的溃疡。肿大的局部淋巴结，亦可破溃。病程一般持续3～4周，恢复缓慢，约需2～3个月或更长。本病临床特征通常分下述6型：

    ⑴溃疡腺型：此型最常见，占50%～80%，一般症状同前，大多为轻症，少数严重者表现有毒血症。

    ⑵腺型：占患例的10%～15%，细菌虽多由皮肤侵入，但并不出现皮肤原发性病灶。主要是淋巴结肿大与发热，一般全身症状轻微。

    ⑶眼腺型：病原体侵入眼结膜而致结膜炎，局部明显充血，眼睑水肿，出现畏光、流泪及弱视等症状。严重者角膜可出现溃疡导致失明。耳前腺和颈部淋巴结可见肿大。

    ⑷咽腺炎：以渗出性咽炎为多见，扁桃体上出现假膜和脓点，颈部淋巴结常见肿大。吞咽运动发生障碍，出现高热。病情严重者可因气管梗阻而致死，多发于儿童。

    ⑸胃肠型：常呈急性发作，体温升高，伴有痉挛性腹痛和水泻。偶可引起腹膜炎、呕血、黑粪等。

    ⑹伤寒型(全身型或胸膜肺型)：通常无原发病灶和局部淋巴结肿大。病菌进入血流而引起败血症，故全身中毒症状严重，临床与伤寒颇相似。有时可并发胸膜、肺部的严重感染以及腹泻。未经治疗者病死率可达30%。

    ⑺肺型：出现上呼吸道卡他症状，咳嗽、气促、咳痰及胸骨后钝痛，重者伴有严重毒血症状。

    2.并发症：随着病情进展或慢性化，肝、脾和淋巴结发生继发性炎症，表现为结核样肉芽肿形成。伤寒型或中毒型可并发脑膜炎、骨髓炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎。纵隔炎，肺脓肿和脑膜炎是罕见的并发症。

    三、医技检查

    1.实验室检查

    ⑴血象： 起病初期白细胞增多(10～12)×10⁹/L，呈中粒性细胞增多。病程后期白细胞减少，而淋巴与单核细胞比例上升，有杆状核中性粒细胞。

    ⑵细菌培养：将局部溃疡分泌物、肿大淋巴结、痰、胃洗液或急性期血液等标本，培养于葡萄糖-胱氨酸-血液琼脂培养基上，经48小时后可分离出病原菌。

    ⑶血清学试验：检测特异抗体，方法有：①血清凝集试验：在病程第2周开始出现抗体阳性，1～2月后滴度达高峰，最高可达1:1280，抗体可持续数年。凝集效价1:100或更高或者急性期和恢复期双份血清的抗体滴度间升高4倍时具有诊断意义，并可以此排除与布氏杆菌的交叉反应；②反向间接血球凝集试验：具有早期快速诊断特点，经1～2小时可出结果；③免疫荧光抗体法：可用于早期快速诊断，特异性和灵敏性好，1～2小时可出结果。

    2.动物接种：将上述标本接种于小白鼠或豚鼠皮下或腹腔，一般于1周内死亡。病理解剖可发现肝、脾中有肉芽肿病变，可从脾中分离出病原菌。

   

    3.皮肤试验：用稀释的死菌悬液或经提纯的抗原制备土拉菌素。接种0.1ml菌素于前臂皮内，经12～24小时检查结果，呈现红肿时为阳性反应。第3～5病日即可出现反应。对临床诊断并不能排除以往患过本病的可能性，主要用于流行病学调查。

    4.肺型X线示支气管肺炎。

    四、诊断依据

    1.流行病学：病前10天内有疫区狩猎史，尤其曾有与野兔或其他小啮齿动物接触或被昆虫螫刺史。

    2.临床特征：发病急骤，有畏寒、高热(持续2～3周)，伴以剧烈头痛及肌痛、乏力、恶心、呕吐等症状；肝脾常肿大，并有压痛。

    ⑴溃疡腺型：病菌侵入部位出现丘疹、水疱和脓疱，溃破后形成溃疡、有时有黑色痂皮；局部淋巴结肿大、化脓、溃破。

    ⑵肺型：有咳嗽、黏液血性痰、胸痛、气促、紫绀。肺部体征少，局部淋巴结肿大。

    ⑶胃肠型：阵发性腹痛、恶心、呕吐、腹泻；肠系膜淋巴结肿大。偶见腹膜炎。

    3.实验室检查

    ⑴血象：白细胞计数正常或稍增。

    ⑵病原学检查：采取早期血液、淋巴结穿刺液、痰液等培养或接种豚鼠或小白鼠。亦可以检材涂片作荧光抗体法检查。

    ⑶血清学试验：土拉菌凝集试验、间接血凝试验、补体结合试验阳性。

    五、容易误诊的疾病

    1.鼠疫、炭疽、鼠咬热等皮肤病灶和腺肿鉴别。

    2.恙虫、伤寒、类鼻疽、皮肤型孢子丝菌病、传染性单核细胞增多症、结核、真菌感染、细菌性肺炎、淋巴瘤、布氏杆菌病、斑疹伤寒、白喉、流感以及肺癌等相鉴别。

    六、治疗原则

    1.抗菌治疗

    ⑴链霉素：为适于临床各型治疗的首选药物，其抑菌浓度低于0.4g/L，成人每日1g，分2次肌内注射，共10～14天。治疗后24～48小时，淋巴结和皮肤溃疡中即不见细菌，但局部淋巴结肿大仍需数周后消失。凡临床上疑似患者均应及早使用链霉素，这有利于防止并发症和降低病死率。

    ⑵庆大霉素：是适宜的替代药物，剂量为5mg/(kg•d)，它有与链霉素同样的疗效。

    ⑶四环素：亦有效，每日2g，分4次口服，连用14天。对重症可用四环素注射液，开始2～3天内剂量为30～50mg/(kg•d)，以后可减少至15～20mg。亦可选用米诺环素(二甲胺四环素)等半合成四环素。

    ⑷氯霉素：疗效亦好。儿童30mg/(kg•d)，成人每日2～3g，口服或静脉注射滴注，连用10～14天。卡那霉素也有疗效。对重症患者也可合并应用上述药物，以防产生耐药性。本病常见复发，疗程宜稍长。

    2.一般治疗：全身支持疗法也很重要。病人应予隔离，其排泄物、分泌物、用具等进行消毒。肿大淋巴结如无脓肿形成，禁忌切开引流。饮食应有足够热量和适当蛋白质，肺炎病例宜给氧。

    3.治愈标准

    ⑴症状与体征消失，皮肤痂皮脱落，溃破的淋巴结愈合。

    ⑵停药后，血液、痰、淋巴结穿刺液等培养2次(间隔3天)，结果阴性。

   

    七、预后和预防

    1.预后：病程3～4周后，约需2个月或更长的恢复期。可获持久免疫力。眼腺型可致失明，咽腺型可因气管梗阻致死，伤寒型自然病死率高达30%。

    2.预防：①接种减毒活疫苗是有效的个人预防措施，接种一次，其保护免疫作用可长达5年，口服减毒活菌苗及气溶胶吸入法也可采用。②加强对狩猎活动的防疫要求和对可能遭受污染的环境和物体的卫生检疫监督。③在与传染源接触的职业人群中开展经常性的卫生宣传教育，重视对水源、食品、肉类、毛皮生产和加工作业的卫生管理。④防止被蜱、虻等吸血节肢动物叮咬和啮齿类动物感染。⑤进入流行区时，应穿防蜱的防护衣，使用昆虫驱避剂和仔细寻找蜱。操作兔和啮齿动物时，特别在流行区，应穿防护衣，包括橡皮手套和面罩。任何蜱应立即清除，细菌可存在于动物内和动物皮毛的蜱粪内，野鸟和猎物必须经彻底烧煮后才吃，可能被污染的水必须消毒后使用。