钩端螺旋体病(leptospirosis)简称为钩体病，是致病钩端螺施体引起的急性传染病，属自然疫源性疾病。我国以长江流域及以南地区为多见，8～9月为高峰，流行特点有洪水型、雨水型和稻田型3个流行型。传染源是带菌动物（包括家畜）。接触带菌宿主、尿液污染的水、进食污染的饮食是主要传播途径。人群普遍易感，青少年和壮年发病率高，男性（80%）较易感染本病。钩端螺施体自皮肤破损或各处黏膜侵入体内。主要侵及全身毛细血管、肺、肝、肾、心、中枢神经系统等。

    1.流行病学：本病遍布世界各地，热带和亚热带地区流行较严重。我国各省市均发现本病，尤以西南和南方各省多见。

    ⑴传染源：鼠和猪是二个主要传染源。国内的鼠类中，黑线姬鼠、黄毛鼠和黄胸鼠等带菌率较高，所带菌群亦多。家畜中猪作为宿主动物起着重要作用。近年来用血清学检查的方法说明，蛇、鸡、鸭、鹅、蛙、兔等动物有可能是钩端螺施体的储存宿主。

    ⑵传播途径：①接触传播；②经鼻腔黏膜或消化道黏膜传播；③通过哺乳及先天性感染而发病。

    ⑶易感人群：人群对本病普遍易感，常与疫水接触者多为农民、渔民、下水道工人、屠宰工人及饲养员，因而从事农业、渔业劳动者发病率较高。

    ⑷流行特征：①发病年龄：多为青壮年农民（从事牧、渔业劳动者发病率亦高），农村儿童并非少见，年龄分布以10～39岁为最多，男性占80%以上。②好发季节：为7～9月，8、9月达高峰，因而有“打谷黄”、“稻瘟病”之称。③流行形式：雨水型；稻田型；洪水型；散发型。④外来人员易感性强：从外地进入流行区的人群，由于缺乏免疫力，往往比本地人容易得病。因钩端螺施体菌型众多，虽有一定程度的交叉免疫性，但可发生第2次感染。

    2.病原学：致病性钩端螺施体为本病的病原。钩端螺施体呈细长丝状，圆柱形，螺旋盘绕细致，有12～18个螺旋，规则而紧密，状如未拉开弹簧表带样。钩端螺施体的一端或两端弯曲成钩状，使菌体呈C或S字形。菌体长度不等，一般为4～20μm，平均6～10μm，直径平均为0.1～0.2μm。钩端螺施体运动活泼，沿长轴旋转运动，菌体中央部分较僵直，两端柔软，有较强的穿透力。钩端螺施体革兰染色阴性。在暗示野显微镜下较易见到发亮的活动螺旋体。电镜下观察到的钩端螺施体结构主要为外膜、鞭毛（又称轴丝）和柱形的原生质体（柱形菌体）三部分。钩端螺施体是需氧菌，营养要求不高，在常用的柯氏培养基中生长良好。孵育温度25～30℃。钩端螺施体对干燥非常敏感，在干燥环境下数分钟即可死亡，极易被稀盐酸、70%酒精、漂白粉、来苏儿、石炭酸、肥皂水和0.5%升汞灭活。钩端螺施体对理化因素的抵抗力较弱，如紫外线、温热50～55℃，30分钟均可被杀灭。

    3.发病机制：①入侵途径、体内繁殖及全身感染中毒症状：钩端螺施体自皮肤破损处或各种黏膜如口腔、鼻、肠道、眼结膜等侵入人体内，经淋巴管或小血管至血循环和全身各脏器（包括脑脊液和眼部），迅速繁殖引起菌血症。其病变基础是全身毛细血管损伤，轻者常无明显内脏器官损伤，病理改变轻微，而感染中毒性微血管功能的改变较为显著。②内脏器官损害：各脏器损害的严重程度因钩端螺施体菌型、毒力及人体的反应不同，钩端螺施体病的表现复杂多样，病变程度不一，临床往往由于某个脏器病变突出，而出现不同的临床类型，如肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型和脑膜脑炎型等。③中后期非特异性和特异性反应：人体对钩端螺施体的入侵首先表现为血液中的中性粒细胞增多，但无明显的白细胞浸润，也不化脓，仅出现轻微的炎症反应。网状内皮细胞增生明显，有明显的吞噬能力。出现腹股沟及其他表浅淋巴结肿大。上述均为非特异性反应。

    4.病理改变：病理解剖一般情况下，毒力较强的黄疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等钩端螺施体菌型的感染，常引起黄疸、出血和肾功能衰竭；而伤寒流感型、7日热型，特别是波摩那型等毒力较弱的感染，则常引起钩端螺施体病的轻型。然而，病情的轻重可能与人体免疫状态的高低有关。

    ⑴肺脏：肺部的主要病变为出血，以弥漫性出血最为显著。组织学检查可见到肺组织毛细血管完整，但极度充血、淤血以致溢血（并未见到明显血管破裂现象）。支气管腔和肺泡充满红细胞，部分肺泡内含有气体，偶见少量浆液渗出。肺水肿极少见。肺出血呈弥漫性分布，胸膜下多见。超微结构发现大部分肺泡壁毛细血管微结构清晰，可见少量内皮细胞原质呈支状突起；有的线粒体肿胀，变空及嵴突消失。在变性的内皮细胞内有时可见变性的钩端螺施体；偶见红细胞从毛细血管内皮细胞间溢出。

    ⑵肾脏：钩端螺施体病的肾脏病变主要是肾小管上皮细胞变性，坏死。部分肾小管基底膜破裂，肾小管管腔扩大、管腔内可充满血细胞或透明管型，可使管腔阻塞。电镜下小球内皮细胞无改变，可见免疫复合物和补体沉积在肾小球基底膜上。肾间质呈现水肿，有大单核细胞、淋巴细胞及少数嗜酸性和中性粒细胞浸润。个别病例有小出血灶。多数肾组织内可找到钩端螺施体。肾小球病变一般不严重，有时可见囊内出血，上皮细胞浊肿。

    ⑶肝脏：肝组织损伤轻重不一，病程越长，损害越大。病变轻者外观无明显异常，显微镜下可见轻度间质水肿和血管充血，以及散在的灶性坏死。严重病例出现黄疸、出血，甚至肝功能衰竭。镜下可见肝细胞退行性变，脂肪变，坏死，严重的肝细胞排列紊乱；电镜下可见肝窦或微细胆小管的微绒毛肿胀，管腔闭塞。肝细胞线粒体肿胀，嵴突消失。肝细胞呈分离现象，在分离的间隔中可找到钩端螺施体。

    ⑷心脏：心肌损害常常是钩端螺施体病的重要病变。心包有少数出血点、灶性坏死。间质炎症和水肿。心肌纤维普遍浊肿、部分病例有局灶性心肌坏死及肌纤维溶介。电镜下心肌线粒体肿胀、变空、嵴突消失、肌丝纤维模糊、断裂、润盘消失。心血管的损伤主要表明为全身毛细血管的损伤。

    ⑸其他器官：脑膜及脑实质可出现血管损害和炎性浸润。硬膜下或蛛网膜下常可见到出血，脑动脉炎、脑梗塞及脑萎缩。镜下脑及脊髓的白质可见淋巴细胞浸润；肾上腺病变除出血外，多数病例有皮质类脂质减少或消失。皮质、髓质有灶性或弥散性炎性浸润；骨骼肌特别是腓肠肌肿胀，横纹消失、出血，并有肌浆空泡、融合，致肌浆仅残留细微粒或肌浆及肌原纤维消失，而仅存肌膜轮廓的溶介性坏死改变。在肌肉间质中可见到出血及钩端螺施体。电镜下肌微丝结构清晰、浅粒体肿胀。

    二、临床表现

    潜伏期2～20天，一般7～12天。因受染者免疫水平的差别以及受染菌株的不同，可直接影响其临床表现。国内曹氏将本病的发展过程分为早期、中期和晚期。这种分期对指导临床实践、特别是早期诊治，具有重要的意义：

    1.早期（钩端螺施体血症期）：多在起病后3天内出现以下症状。

    ⑴发热：多数病人起病急骤，伴畏寒及寒战。体温短期内可高达39℃左右。常见弛张热，有时也可稽留热，少数间歇热。

    ⑵头痛：较为突出，全身肌痛，尤以腓肠肌或颈肌、腰背肌、大腿肌及胸腹肌等部位常见。

    ⑶全身乏力：特别是腿软较明显，有时行走困难，不能下床活动。

    ⑷眼结膜充血：有两个特点，一是无分泌物，疼痛或畏光感；二是充血持续，在退热后仍持续存在。

    ⑸腓肠肌压痛：双侧偶也可单侧，程度不一。轻者仅感小腿胀，压之轻度痛，重者小腿痛剧烈，不能走路，拒按。

    ⑹全身表浅淋巴结肿大：发病早期即可出现，多见于腹股沟，腋窝淋巴结。多为黄豆或蚕豆大小，压痛，但无充血发炎，亦不化脓。

    ⑺其他症状：可同时出现消化系统症状如恶心，呕吐，纳呆，腹泻；呼吸系统症状如咽痛，咳嗽，咽部充血，扁桃体肿大。部分病人可有肝、脾肿大，出血倾向。极少数病人有中毒精神症状。

    2.中期（器官损伤期）：约在起病后3～14天，此期患者经过了早期的感染中毒败血症之后，出现器官损伤表现，如咯血、肺弥漫性出血、黄疸、皮肤黏膜广泛出血、蛋白尿、血尿、管型尿和肾功能不全、脑膜脑炎等。此期的临床表现是划分肺出血型、黄疸出血型、肾型和脑膜炎型等的主要依据。

    ⑴流感伤寒型：多数患者以全身症状为特征。起病急骤，发冷，发热（38～39℃）头痛，眼结膜充血，全身肌痛尤以腓肠肌为显著，并有鼻塞、咽痛、咳嗽等。

    ⑵肺出血型：在钩端螺施体血症基础上，出现咳嗽、血痰或咯血，根据胸部X片病变的深度和广度，以及心肺功能表现，临床上可分肺普通出血型与肺弥漫性出血型。

    ⑶黄疸出血型：多由黄疸出血血清型钩端螺施体引起。临床以黄疸出血为主，病死率较高。本型可分为3期，即败血症期、黄疸期和恢复期。肾功能衰竭是黄疸出血型常见的死因，约占死亡病例的60%～70%。本型20%～30%的病例尚可出现脑膜刺激症状。

    ⑷肾功能衰竭型：临床症状以肾脏损害较突出，表现为蛋白尿、血尿、管型尿、少尿、尿闭，出现不同程度的氮质血症、酸中毒。严重病例可因肾功能衰竭而死亡。

    ⑸脑膜脑炎型：在散发型无菌性脑膜炎病例中，钩端螺施体病脑膜炎型约占5%～13%。临床上以脑炎或脑膜炎症状为特征，剧烈头痛、全身酸痛、呕吐、腓肠肌痛、腹泻、烦躁不安、神志不清、颈项强直和阳性的克氏征等。

    3.恢复期或后发症期。患者热退后各种症状逐渐消退，但也有少数病人退热后经几日到3个月左右，再次发热，出现症状，称后发症。

    ⑴后发热：在第1次发热消退后1～5天，发热再现，一般在38～38.5℃，半数病人伴有周围血嗜酸粒细胞增高，无论用药与否，发热均在1～3天内消退。极个别病人可出现第3次发热（大约起病后18天左右），3～5天内自然退清。

    ⑵眼后发症：多见于北方，可能与波摩拿型有关。常发生病后1周至1月，以葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎为常见，巩膜表层炎、球后视神经炎、下班体混浊等也有发生。

    ⑶神经系统后发症：①反应性脑膜炎少数患者在后发热同时伴有脑膜炎症状，但脑脊液检查正常，不治也可自愈；②闭塞性脑动脉炎又称烟雾病，见于钩端螺施体波摩那型病例，是钩端螺施体病神经系统中最常见和最严重并发症之一。男女发病率无差别。表现为偏瘫、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。

    ⑷胫前热：极少数病人的两侧胫骨前皮肤于恢复期出现结节样红斑，伴发热，2周左右消退。与免疫反应有关。

    三、医技检查

    1.常规与血液生化检查：无黄疸病例的血白细胞总数和中性粒细胞数正常或轻度升高；黄疸病例的白细胞计数大多增高；中性粒细胞增高；出血患者可有贫血、血小板减少。尿常规检查中70%的病人有轻度蛋白尿、白细胞、红细胞或管型出现。黄疸病例有胆红素增高。一般在病期第1～2周内持续上升，第3周逐渐下降，可持续到1个月以后，血清转氨酶可以升高，但增高的幅度与病情的轻重并不平行。50%的病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高（平均值是正常值的5倍）。

    2.特异性检测

    ⑴病原体分离：钩端螺施体不易着色，一般显微镜很难观察到，必须采用黑底映光法直接查找钩端螺施体。在发病10天内可从血液及脑脊液中分离出钩端螺施体。第2周尿中可检出钩端螺施体。钩端螺施体从体液或组织中分离需要特殊的实验室技术和培养基。

    ⑵血清学试验：①凝集溶价试验（凝溶试验）；②酶联免疫吸附试验（ELISA）；③间接红细胞凝集试验；④间接红细胞溶解试验；⑤间接荧光抗体法。

   
    四、诊断依据

    1.流行病学：在夏秋季，病前l～3周内有与流行地区疫水或鼠、猪等的排泄物接触史。
 
    2.临床特点：突起畏寒、高热，伴剧烈头痛、腰痛、腓肠肌痛与压痛，全身无力，眼结膜充血，局部淋巴结肿痛，可有皮肤、黏膜出血点，肝脾肿大。部分病例于病程中出现黄疸及出血，或肺大出血，或腹泻休克，或明显肾损害，或脑膜脑炎等表现。少数病例在晚期或恢复期后可伴发虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、闭塞性脑动脉炎等。
 
    3.实验室检查
 
    ⑴血象：白细胞计数正常或轻度增多，中性粒细胞轻度增多。
 
    ⑵尿液：常有轻度蛋白尿，红、白细胞及管型，肾功衰竭及重症黄疸出血型者尿液改变明显。
 
    ⑶肝功：黄疸出血者肝功有明显损害。
 
    ⑷病原分离：取早期血、脑脊液及第二周以后尿液进行培养或动物接种阳性。
 
    ⑸血清学检查：凝集溶解试验和补体结合试验，双份血清效价呈4倍增长可确诊。单份血清检查则凝集溶解试验效价达l:400以上或补体结合试验l:40以上有诊断价值。间接凝集试验(血凝、炭凝哥L凝试验)、致敏红细胞溶解试验及ElISA可测定特异抗体。
 
    具备1、2两项可做临床诊断。分离出病原或特异免疫试验阳性可确诊。
 
    五、容易误诊的疾病

    本病临床表现非常复杂，因而早期诊断较困难，容易漏诊、误诊。临床确诊需要有阳性的病原学或血清学检查结果，而这些特异性检查往往又需时日。所以为了做好诊断，必须结合流行病学特点、早期的临床特点及化验等三方面进行综合分析，并与其他疾病鉴别。

    1.发热与其他急性发热性疾病相鉴别。伤寒、流感、上感、疟疾、急性血吸虫病、恙虫病、肺炎、流行性出血热、败血症等。除依靠临床特点外、流行病学病史、蛋白尿以及氮质血症的出现，往往对鉴别诊断提供重要的线索。

    2.黄疸与黄疸型肝炎相鉴别。肝炎是以食欲不振等消化道症状为显著，无眼结合膜充血和腓肠肌压痛、白细胞计数正常或减低、肝功能ALT、AST明显异常、CPK不增高。流行病学史和血清学试验可资鉴别。

    3.有肾脏损害而无黄疸需与肾炎相鉴别。钩端螺施体病具有急性传染性热性发病过程，有结合膜充血、肌痛明显，血压多正常，无水肿。

    4.肌痛与急性风湿热相鉴别。急性风湿热的疼痛多分游走性的关节疼痛，而钩端螺施体病的肌痛以腓肠肌为基。

    5.出血与上消化道出血、血尿、白血病、血小板减少及再生不良性贫血等疾病相鉴别。咯血应与肺结核、支气管扩张、肿瘤等疾病鉴别，通过肺部X线摄片或CT等检查加以鉴别。

    6.脑膜脑炎型与流行性乙型脑炎相鉴别。乙型脑炎病情凶险、抽搐、昏迷等脑部症状比钩端螺施体病明显，尿常规、肝功能多正常。

    六、治疗原则

    1.对症治疗和支持疗法：早期应卧床休息，给予高热量、维生素B和C以及容易消化的饮食；并保持水、电解质和酸碱平衡；出血严重者应立即输血并及时应用止血剂。肺大出血者，应使病人保持镇静，酌情应用镇静剂；肝功能损害者应保肝治疗，避免使用损肝药物；心、肝、肾、脑功能衰竭者治疗可参考有关章节。

    对各型钩端螺施体病均应强调早期发现、早期诊断、早期卧床休息和就地治疗，减少搬运过程中出现的意外情况。

    2.抗菌治疗：为了消灭和抑制体内的病原体，强调早期应用有效的抗生素。如治疗过晚，脏器功能受到损害，治疗作用就会减低。青霉素应早期使用，有提前退热，缩短病期，防止和减轻黄疸和出血的功效，首次剂量为40万U，以后治疗剂量每天120～160万U，分3～4次肌肉注射，避免发生赫氏反应，儿童剂量酌减或与成人基本相同。疗程7天，或体温正常后2～4天。重症病例剂量加大至每天160万～240万U，分4次肌注，合用肾上腺皮质激素。其他抗生素如四环素、庆大霉素、链霉素、红霉素、氯霉素、多西环素（强力霉素）、氨苄西林等亦有一定疗效。

    近年来国内合成的咪唑酸酯及甲唑醇治疗本病取得满意的效果，两种药物均可口服，副作用不大。咪唑酸酯的剂量成人首次1g，以后每天4次，每次0.5g，待体温恢复正常后2～4天停药。重症患者可增至每天3g，分3次口服，待病情好转后改为每天2g，平均疗程5～7天。约8.1%的病例出现赫氏反应，较青霉素的赫氏反应轻，不需要特殊处理。本品口服后迅速被消化道吸收分布全身，并通过血脑屏障，可作预防用药，主要的副反应为消化道症状、皮疹等。

    甲唑醇的剂量成人首次口服剂量1g，以后每天3～4次，每次0.5g，疗程5～7天或热退后3天停药。本品治愈率达94.31%，无赫氏反应。仅部分病人有头晕、腹痛、肠鸣、偶有皮疹、口干等反应。

    赫氏反应多发生于首剂青霉素G注射后30分钟～4小时内，因大量钩端螺施体被杀灭后释放毒素所致，其症状为突然寒战、高热、头痛、全身酸痛、心率、呼吸加快，原有的症状加重，并可伴有血压下降、四肢厥冷、休克、体温骤降等，一般持续30分钟至1小时，偶可导致肺弥漫性出血，应立即应用氢化考的松200～300mg静滴或地塞米松5～10mg静注，伴用镇静降温、抗休克等治疗。

    3.后发症治疗：一般多采取对症治疗，可取得缓解，重症患者可用肾上腺皮质激素能加速恢复。

    ⑴葡萄膜炎扩瞳：用1%阿托品溶液滴眼每日数次，如虹膜粘连不能使瞳孔充分扩大，可再用10%新福林溶液滴眼，1%新福林结膜下注射或用强力扩瞳剂（1%阿托品、4%可卡因、0.1%肾上腺素各0.1ml）结膜下注射等；使瞳孔扩大至最大限度，尽量使已形成的虹膜后粘连拉开。扩瞳后每天以1%阿托品点眼1～3次，至痊愈后2周。眼部热敷，每天2～4次，每次20分钟。局部用可的松滴眼或结膜下注射。重症患者可口服肾上腺皮质激素。其他可用1%～2%狄奥宁滴眼，内服水杨酸钠；对后部的葡萄膜炎可用烟酸、妥拉苏林、654-2、碳酸氢钠静滴以及维生素B1、B2等。治疗均无效时可用免疫抑制剂。

    ⑵脑内闭塞性动脉炎：多采取大剂量青霉素G、肾上腺皮质激素等。亦可用血管扩张剂如烟酸、氢溴酸樟柳碱（AT-3）、氨茶碱、理疗及针灸等疗法。争取迟早治疗，否则可能遗留不同程度后遗症。