胰腺假囊肿(pancreatic pseudocyst)在胰腺囊肿中较多见。常发生于急性胰腺炎或胰腺外伤之后，由于胰腺组织损伤，血液、炎性渗出液及胰液外溢，刺激周围纤维组织增生，形成包囊性假膜，囊壁内层本身并无胰腺上皮细胞。

    1.病因

    ⑴Howord和Jorden的分类方法：此方法是以前最常用的分类方法，将假性囊肿分为5类，其中主要为炎症后和外伤后假性囊肿，其他比较少见。①炎症后假性囊肿：包括急、慢性胰腺炎。约占80%，以酒精性胰腺炎最常见；其次是胆石性，我国以胆石性居多；其他原因如高脂血症等。②外伤后假性囊肿：约占10%，包括钝性外伤、穿透外伤及手术。③特发性或原因不明。④肿瘤所致假性囊肿：是由于胰管的阻塞而产生胰腺炎所致。⑤寄生虫性假性囊肿：如蛔虫性及包虫性囊肿，是由寄生虫引起胰腺局部坏死而形成囊肿。

    ⑵急、慢性分类：将假性囊肿分为急性和慢性两类，有助于选择治疗方案。①急性假性囊肿：急性胰腺炎或胰腺外伤引起胰液或渗液积聚，由邻近浆膜、系膜和腹膜等包裹而成囊肿，早期囊液易吸收，但随着囊壁的增厚及纤维化，囊肿变得不易吸收。②慢性假性囊肿：发生于慢性胰腺炎后，无胰腺炎急性发作。由较粗胰管梗阻引起小胰管或腺泡扩张所致，上皮细胞萎缩，形成一种“潴留性”囊肿，并逐渐增大，可超出胰腺的范围，同时也形成较厚的囊壁，囊液不易吸收。但也有人认为急性胰腺炎发病后形成的囊肿，不足6周者为急性，超过6周者为慢性。

    ⑶Yeo和Sarr的分类：近年来的临床研究发现，即使假性囊肿的病因相同，但各家报告治疗的效果乃至预后差异很大，这主要是病理类型不同，假性囊肿的传统概念较笼统，而医生在治疗时，未区别囊肿是否与胰管相通及囊内有无坏死组织等，且把很大一部分急性胰腺炎胰周液体积聚也当作假性囊肿治疗，结果当然不一样。Yeo和Sarr根据以上问题提出了一种分类方法，此方法有助于选择治疗方案、比较疗效及判断预后。①胰腺真-假性囊肿：是指各种原因致胰管破裂，胰液外渗所形成的囊肿。囊肿与胰管相交通，囊液胰酶及胰酶原浓度升高。②胰腺假-假性囊肿：是由胰腺或胰周炎症和外伤引起的炎性渗出液积聚，囊肿不和胰管相通，囊液胰酶和胰酶原不升高，不含坏死组织。③胰腺坏死性囊肿(pancreatic heaotic cyst)：是坏死性胰腺炎致胰腺及胰周组织坏死后的局部囊性变及渗出液积聚。囊内含胰腺实质或胰周、腹膜后脂肪的坏死，与胰管有或没有交通，囊液胰酶或胰酶原浓度可升高或不升高。

    2.发病机制：以往将胰腺假囊肿作为单一的囊肿，采用传统的期待性对策。随着对急性和慢性胰腺假囊肿的发生、发展及病理变化的深入研究，在处理原则上有了更新。

    含有多种消化酶的胰液自坏死的胰腺组织渗出至胰腺周围腹膜后间隙，引起炎性反应和纤维素沉着，经一周至数周后形成纤维包膜，后腹膜构成囊肿的前壁。或者胰液直接渗入小网膜囊内，Winslow孔往往由于炎症而封闭，囊肿则在小网膜内形成。有时胰液沿着组织间隙进入其他部位形成特殊部位的囊肿，如纵隔内、脾内、肾内及鼠蹊部的假性胰腺囊肿等。

    假性胰腺囊肿约80%为单发，常与胰管相通，如在囊肿内注入造影剂可见到胰管显影。囊液内含有淀粉酶、酯酶、蛋白酶、凝乳蛋白酶、脱羧酞酶等胰消化酶以及白蛋白、黏蛋白、胆固醇、炎性碎屑等，有时含有血液。胰管内分泌压最高不超过2.94kPa(30cmH₂O)，当囊内压力过大时，胰液即停止渗出。但由于囊液蛋白含量较高，不断有水分渗入，囊肿可逐渐增大。假性胰腺囊肿较多见于体尾部，囊肿大小变异很大，小的直径4～5cm，大的含有数千毫升液体。持续时间较长的囊肿，囊液内胰酶的活性往往消失。

    急性胰腺假囊肿亦称为急性胰液潴留，急性胰腺炎特别是急性坏死性胰腺炎时，胰液外渗，自身消化致胰腺本身及胰周组织坏死、液化加上胰液及炎性渗出等急骤在胰周聚积潴留。损伤后造成胰管破裂，潴留液中含有大量血液，囊内容物由于出血及组织坏死常呈棕黑色，淀粉酶一般较高，其囊壁是由炎症刺激周围器官的脏腹膜和大网膜所生成的炎性纤维组织增生，而没有胰腺上皮细胞覆盖，无真正意义上的包膜，囊壁实际上是周围腔器及大网膜。

    慢性胰腺假囊肿常发生在慢性胰腺炎的基础上，导致胰腺实质逐渐形成局限性或弥漫性纤维化和坏死性改变，造成胰管阻塞，胰液排泄不畅，最终形成胰腺假囊肿。常发生在胰腺实质内及胰周，一般较小，囊内容物多为胰液，呈灰白色，由于病程较长，囊壁为逐渐增生的纤维组织层，常较厚，多成熟。一旦囊内出血，囊肿亦会急速膨胀增大。慢性胰腺囊肿常伴有胰腺内外分泌功能不全的临床表现，出现慢性消化道症状及合并糖尿病。

    二、临床表现

    1.症状和体征：疼痛是最常见的症状，多位于上腹部，疼痛程度不重，为钝痛或胀痛，偶尔向背部或左肋部放射。常有食欲减退、恶心、呕吐、体重减轻。有时其他症状不明显而以上腹肿物为主诉。在少数病人中囊肿压迫胆管而出现黄疸。体检时约在3/4病人中可触及肿物，多位于上腹偏左，表面光滑，由于张力关系很少有囊性感，如无炎症一般无明显压痛。约10%的病人可见有黄疸。在30%～50%病人中血清淀粉酶有增高。

    临床特点主要是根据急性或慢性胰腺炎所处的阶段。急性囊肿时，表现为病情的延续，病人处于急性胰腺炎的情况下而不能很快好转，发热、上腹部胀痛和压痛、肿块、腹胀、胃肠道功能障碍等；严重的可出现多种并发症。后期的病例，假性囊肿壁已经成熟，周围的炎症改变已经消退，此时临床诊断的要点包括：①急性胰腺炎发作的病史；②上腹部疼痛不适及胃肠功能障碍；③上腹部肿物；④尿淀粉酶可升高或不升高。

    慢性胰腺假性囊肿多发生在慢性复发性胰腺炎的基础上，当囊肿体积不很大，特别是位于胰腺尾部时，临床上扪不到上腹部肿块，主要表现为慢性胰腺炎的症状，如上腹部及腰背部痛、脂肪消化功能障碍、糖尿病等。上腹痛、慢性胰腺炎、脾大、上消化道出血肝功能正常是此症的特征。

    2.并发症：胰腺假囊肿的并发症更多见于急性胰腺假囊肿。①囊内出血；②囊肿破裂；③囊内感染；④囊肿对周围的压迫。

    三、医技检查

   

    1.实验室检查

    ⑴血常规检查：白细胞增高。

    ⑵涂片检查、细菌培养：在B超或CT引导下穿刺涂片检查和细菌培养，有助于诊断。

    2.B超检查：可发现囊内呈强回声血凝块。

    四、诊断依据

    1.有胰外伤或急性胰腺炎病史。

    2.上腹部包块，不活动，可伴有邻近脏器(消化道、下腔静脉、胆管等)受压症状或有腹痛、发热、黄疸等。

    3.X线胃肠钡餐检查按囊肿大小和部位可显示十二指肠降部、胃十二指肠或横结肠受压、移位、钡影缺损等。

    4.B超和CT检查可明确囊肿。

    5.剖腹探查、病理检查确诊。

    五、容易误诊的疾病

    1.胰腺假性囊肿须与胰腺脓肿和急性胰腺蜂窝织炎鉴别。伴随脓肿的病人常有感染表现。偶尔，假性囊肿可表现为体重下降、黄疸和触及无痛性肿大的胆囊，常首先考虑为胰腺癌。CT扫描显示病变为液性，提示为胰腺囊肿可做出正确诊断。增生性囊肿，还有胰腺囊腺瘤或囊腺癌，约占胰腺囊性病变的5%，术前应与胰腺假性囊肿鉴别。其确切的鉴别诊断主要依靠术中的肉眼观察和活检来确定。

    有时，特别是无明显胰腺炎或胰腺外伤史时，除应与真性囊肿及腹部其他囊肿、实性肿块鉴别外，还应与胰腺脓肿相鉴别。胰腺脓肿常伴高热、全身中毒症状及白细胞升高，囊液革兰染色及培养有助于诊断，若为脓性囊液，则诊断明确。

    六、治疗原则

    胰腺假囊肿的治疗有非手术和手术治疗两种方法。

    1.治疗方法的选择及ERCP的作用：治疗方法的选择应根据症状及并发症的有无、囊肿的大小及时间长短等多种因素决定。急性假性囊肿，应先观察；体积较大的慢性假性囊肿多不能自行吸收，若有症状(持续性腹痛和背痛等)应尽早手术，减少囊肿破裂等严重并发症的发生。慢性假性囊肿的特征包括：近期无胰腺炎发作，但有慢性胰腺炎的症状。CT显示胰腺实质内有卵圆形或球形囊肿，常有钙化；囊肿和周围组织分界清楚。不管是急性或慢性假性囊肿，有下列表现者常提示囊肿自行吸收的可能性小：囊肿超过12周，大于6cm；伴慢性胰腺炎；除胰管和囊肿相通外，还有其他的胰管异常，如狭窄等；影像检查提示囊壁较厚。

    对胰腺真-假性囊肿，如其与胰管的交通不闭塞，囊肿持续存在，应根据情况行外引流、内引流或囊肿切除术；如囊肿与胰管的交通闭塞，囊肿多能自行吸收，应观察。对假-假性囊肿，如无继发感染或其他并发症，常不需治疗，囊液多能随着胰腺及胰周局部炎症的消退而吸收。虽有40%～60%的胰腺坏死性囊肿能自行吸收，但不能吸收者多继发感染，常需行外引流术或手术清除坏死组织，不宜行经皮穿刺置管引流；如囊肿不和胰管相通，外引流术后即能治愈；如囊肿和胰管相通，则形成胰外瘘；对腔内坏死不严重或能清除者，也可行内引流手术。

    2.非手术治疗：对囊肿形成的早期及小的无症状的囊肿一般不需特殊治疗，应先控制原发病，根据需要给予抗生素及其他治疗，并用B超或CT追踪观察，希望囊肿自行吸收，但应注意并发症的发生。近年报告长效生长抑素类似物奥曲肽(Octreotide)可能有助于假性囊肿的治疗。

    3.手术治疗：外科手术是治疗假性囊肿的主要方法。目的是排出囊液；去除症状；预防及治疗严重的并发症，如囊肿破裂、出血、感染和梗阻等。手术时机很重要，太早手术，囊壁未成熟，只能行外引流术；手术延迟，并发症发生率高。手术方式有囊肿切除术、内引流术及外引流术。若伴出血，应根据出血部位行囊肿出血动脉的结扎、脾切除或胰体尾部切除等手术，偶尔也可行急诊胰头十二指肠切除；由慢性胰腺炎引起的总胆管胰腺段狭窄致梗阻性黄疸时，应同时行胆肠吻合术。所有手术均应同时行囊肿壁的病理检查，以除外囊性肿瘤及其他囊性病变。术后应复查血尿淀粉酶，并与术前作对比。

    七、预后和预防

    1.胰腺假性囊肿的复发率为10%，外引流术的复发相对高一些。严重的术后出血较少见，主要见于胃囊肿吻合术。总之，假性囊肿外科手术疗效快，并发症少。许多病人后期出现慢性疼痛表现，主要源于慢性胰腺炎。

    2.正确有效地治疗原发病(急、慢性胰腺炎、胰腺外伤、胰腺肿瘤、寄生虫等)，防止胰腺实质或胰管破裂而引起的胰液、血液和坏死组织等包裹形成囊肿。