男性不育症(male infertility)是指由于男性因素引起的不育。一般把婚后同居2年以上未采取任何避孕措施而女方未怀孕，称为不育症。发生率为10%左右。其中单属女方因素约为50%，单纯男方因素约为30%，男女共有约20%。临床上把男性不育分为性功能障碍和性功能正常两类，后者依据精液分析结果可进一步分为无精子症、少精子症、弱精子症、精子无力症和精子数正常性不育。

    该疾病的病因有：①染色体异常：常见的有男性假两性畸形、Klinefelter综合征和XYY综合征，46XY/47XXY等染色体异常致睾丸生精障碍。②内分泌疾病：下丘脑功能障碍，如Kallmann综合征，主要是促性腺激素释放激素缺乏；垂体功能障碍，如选择性黄体生成素(LH)缺陷症和尿促性素(FSH)缺陷症、高泌乳素血症等。肾上腺皮质增生症可抑制垂体分泌FSH、LH，导致不育。③生殖道感染：如前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎，严重者影响男性的生育能力。④输精管道梗阻：先天性和后天性的梗阻均可以影响精子的输送而致不育。⑤睾丸生精功能异常：隐睾、小睾丸、无睾、病毒性睾丸炎、精索静脉曲张，毒素、磁场、高热和外伤等理化因素皆可引起睾丸生精障碍。⑥精子结构异常和精浆异常：可影响精子的运动、获能和顶体反应等。⑦免疫性不育：男性自身产生的抗精子抗体和女性产生的抗精子抗体均可影响精子活力及对卵子的穿透力。⑧男性性功能障碍 勃起功能障碍、早泄、不射精和逆行射精皆可引起男性不育。⑨药物因素：常见的有西咪替丁、柳氮磺吡啶、雷公藤、螺内酯、呋喃妥因、尼立达唑、秋水仙素、各种激素类药物和癌症化学治疗药物如某些烷基化合物，常能导致暂时或永久的对精子生成的损害。⑩手术因素：如尿道瓣膜手术、尿道梗阻施行的膀胱颈部切开术、腹膜后淋巴结清除术或较大的腹膜后手术，均可能引起逆行射精或射精障碍，导致不育。?不良的生活习惯和工作因素：长期穿紧身裤、嗜烟和酗酒、接触有毒物质、频繁的热水浴、房事不当或过频、经常长途和过度劳累地骑自行车和放射线损害等。?其他：纤毛滞动综合征，表现为病人在儿童时期就患有慢性呼吸道疾病，成年后其精子尾部纤毛异常，精子向前游动的能力弱。

    二、临床表现

    1.病史：过去疾病史、损伤及手术史、性生活史、节育史、生育史和婚姻史、药物及物理化学因素接触史、尿路症状及女方妇科检查情况。

    2.体格检查：全身情况注意有无特殊体型、有无全身性疾病。外生殖器检查注意阴茎发育程度、尿道外口、睾丸大小、附睾与睾丸的关系、精索有无病变(如精索静脉曲张、输精管的病变等)，直肠指检注意前列腺及精囊，行前列腺按摩术，并行涂片检查。

    3.精液检查：禁欲3～7天，用手淫法或体外排精法采集精液，1小时内检查。正常参考值：精量2～6ml，灰白或淡黄色，5～20分钟完全液化，PH 7.2～7.8精子密度为5千万～1亿/ml，精子活率＞60%，精子活力＞75%(＞6级)，精子畸形率＜30%，精子总数＞13000万/每次排精。精子数＜2000万/ml者，生育能力极差。

   

    三、医技检查

    1.精液分析：是衡量男性生育力重要而简便的方法，我国精液常规正常值标准为：精液量2～6ml/次，液化时间＜30分钟，pH值为7.2～8.0，精子密度正常值为＞20×10⁶/ml，精子活动率≥60%，活力a级＞25%，或活力(a+b)＞50%，精子畸形＜40%。通过手淫或取精器，使用专用玻璃瓶，不用塑料杯或避孕套收集，标本送检时间不要超过1小时，温度保持在25～35℃，禁欲时间以3～5天为宜。由于精子数目及精子质量经常变化，因此应连续检查3次取平均值。

    2.尿液和前列腺液检查：尿中白细胞增多可提示感染或前列腺炎，射精后尿检发现大量精子可考虑逆行射精，前列腺液镜检白细胞＞10个/HP，应做前列腺液细菌培养。

    3.生殖内分泌激素测定：包括testosterone睾酮T、LH、FSH等生殖内分泌激素。结合精液分析和体检，可以提供鉴别不育症的原因。如T、LH、FSH均低，可诊断继发性性腺功能减退症；单纯T下降，LH正常或偏高、FSH增高则可诊断为原发性性腺功能衰竭；T、LH正常，FSH升高诊断为选择性生精上皮功能不全；T、LH、FSH均增高，诊断为雄激素耐受综合征。

    4.抗精子抗体检查：免疫不育占男性不育症的2.7%～4%，WHO推荐混合抗球蛋白反应试验(MAR法)和免疫株试验。不但可测出不育症夫妇血清和分泌物是否存在抗精子抗体，还可测出这些抗体能否与精子结合以及区分出何种抗体与精子哪一区域结合。在抗球蛋白混合反应试验中微乳滴和活动精子结合的百分比应该小于10%。免疫株试验：把表面包被有IgA或IgG抗体的微乳滴和样本精子混合培养，抗体就会和精子表面的IgA或IgG结合。这个试验成功的关键是精子应该是能运动的。免疫株如果和超过50%的活动精子结合就可认为结果阳性，在结果阳性的病例，75%的精子常显示含有IgA或IgG。这些抗体试验结果的解释应十分小心，因为有些患者含有抗体但并不影响其生育能力。

    5.特殊检查：如染色体分析、免疫学检查、输精管道造影以及睾丸活检等，以助明确不育的原因。

    四、诊断依据

    1.成年男性婚后同居2年以上，未行避孕措施，女方经妇科检查无生殖系统解剖及机能异常。

    2.存在有明显影响男性不育的先天性畸形及疾病，如生殖器官发育异常、性功能障碍、精索静脉曲张、精子生成及输送系统炎症、结核、外伤、梗阻等，与生殖有关的遗传性疾病及内分泌疾病等。

    3.精液成分及精子功能异常。

    五、容易误诊的疾病

    1.性功能障碍性不育症：指因性功能障碍而不能完成性交或精子不能进入阴道而造成的不育。病人常有勃起功能障碍、不射精症或逆行射精等性功能障碍病史，并可通过性功能检测来鉴别。

    ⑴不射精症：是指阴茎勃起正常，但性交过程中不能射精，有功能性不射精和器质性不射精两种。前者多见于性知识缺乏、心理因素如新婚时的紧张或纵欲过度造成。后者常见于神经系统的病变与损伤，如盆腔手术等；阴茎疾病，如包皮过长与包茎等；内分泌疾病，如垂体、性腺、甲状腺功能低下引起的神经病变；药物性因素，如镇静药、肾上腺素能受体阻滞药可抑制射精。

    ⑵逆行射精：是指在性交过程中有射精的感觉，但无精液从尿道射出。在射精后立即排尿，检查尿液可发现尿中有大量的精子。常见原因有，膀胱颈关闭不全、盆腔手术及经尿道前列腺电切、尿道狭窄使精液排出困难等。

    2.精道梗阻性病变所致的不育症：其睾丸的生精功能正常，由于精道梗阻而使精子不能进入精液中。鉴别诊断如下：

    ⑴先天性精道梗阻：主要因为先天性输精管发育不全或缺如、精囊发育不全、输精管与附睾不连接或附睾发育不全等引起的不育症。其特征是精液量少，常＜1ml，精液不凝固，精浆无果糖，以及无精症。

    ⑵感染性精道梗阻：常见的感染为双侧附睾结核、淋球菌性附睾炎及丝虫病。其特征为无精症但睾丸大小正常。

    ⑶医源性精道梗阻：病人常有输精管造影术史或输精管结扎术史；双侧斜疝修补术时误扎输精管导致输精管梗阻；睾丸、附睾手术时造成附睾或精索的损伤。

    ⑷外伤性精道梗阻：因睾丸、附睾、精索外伤后合并精道梗阻造成的无精症。

    3.睾丸生精功能障碍所致的不育症：它是由于种种原因睾丸不能产生精子，虽然输精道正常，但精液中无精子。鉴别诊断如下：

    ⑴遗传学异常：如两性畸形、Klinefelter综合征，是由于染色体在减数分裂期的不分离造成嵌合体。临床特点有乳房增大，胡须、阴毛稀少，肩窄臀宽等女性体态；睾丸小而软，性功能低下，精液无精子。血浆及尿中FSH浓度升高，血浆睾酮浓度低于正常。

    ⑵先天性异常：如先天性无睾、双侧隐睾、生殖细胞发育不全等。生殖细胞发育不全病人男性化正常，但精液中无精子，睾丸大小正常，乳房不增大，血浆睾酮和血清LH水平正常，血浆FSH升高。双侧隐睾患者精液中也无精子，但其睾丸不能扪及，血浆睾酮和血清LH水平偏低，但在单次注射绒毛膜性腺激素5000 U，血浆睾酮水平可明显升高。而先天性无睾则除了不能扪及睾丸外，其血浆睾酮和血清LH水平均很低，单次注射绒毛膜性腺激素后其血浆睾酮水平升高不明显。

    ⑶内分泌异常：如性腺功能低下、垂体功能低下、甲状腺功能减退、肾上腺皮质增生症等。原发性性腺功能低下病人血FSH及LH水平常增高，而睾酮水平却降低。垂体功能低下可引起继发性性腺功能低下，病人血FSH及LH水平常偏低，睾丸间质细胞功能及性功能减退，精液量减少。

    ⑷生精细胞成熟障碍：如辐射损伤、药物影响、精索静脉曲张等。其睾丸大小质地正常，精液检查精子减少或无精子。睾丸活组织检查示生精过程多停顿于精母细胞期，曲细精管中进一步发育的生精细胞极少。

    4.免疫性不育症：免疫性不育分为两类：一类是男性产生的抗精子自身免疫，一类是女性产生的抗精子同种免疫。此类病人的特点是其性功能、精液常规及激素水平均正常。

    六、治疗原则

    1.药物治疗

    ⑴生殖器道感染引起的不育以抗生素抗炎治疗为主，辅以提高精子活力的药物。

    ⑵无精子症，少精子症及特发性不育，应以性激素类药物作内分泌治疗为主。

    ⑶精子活力低下者，以提高精子活力的药物治疗为主。

    ⑷静索静脉曲张，输精管道梗阻、隐睾、尿道上下裂导致不育者，宜行手术治疗，辅以内分泌药物和其他辅助药物治疗。

    ⑸绝对不育者(如无精子症)，应做人工授精。

    2.避免不良环境因素：有许多不育症是由于环境因素影响了睾丸的生精功能所致。如接触放射线、化学产品和重金属及高温作业等，敏感的人很快可以使生精细胞受到损伤，而使精子无法生成。若查实确系此类原因造成，那么应及早脱离接触或注意防护，可以使原有损伤恢复。长期不予警惕，听之任之，等达到不可逆转的程度就难以治愈。烟、酒对于不育症患者来说应尽量避免。大量吸烟会增加精液中硫氰酸的含量，可抑制精子的活动力，吸烟人精液中畸形精子的数目也都明显高于不吸烟者。酒中所含的乙醇(酒精)对睾丸也是有害的，长期过量地饮酒，可使体内合成雄激素的3种酶活性受到严重影响，以致睾丸不能正常地产生雄激素和精子。每天平均饮烈性酒250g，持续2～5年，还可使勃起功能障碍的发生率明显升高。咖啡因对于生精细胞来说是一种有害物质，每天喝咖啡超过4杯就会影响生育，故应避免。同样，也不要饮含有咖啡因的可乐和浓茶等饮料。

    3.保持阴囊内较低温度：阴囊的温度比体内温度低2～3℃，不要使阴囊温度上升。对长时间静坐工作、长途驾驶员和喜欢穿紧身裤的人，应该定时起立或下车活动，对后者来说穿宽松的裤子。

    4.增加营养：营养成分中的胆固醇、精氨酸和锌与生育的关系最密切。胆固醇是合成性激素的重要原料，适当多吃一些肝、脑、肠、肚等动物内脏会有利于性激素的合成。精氨酸是精子形成的必要成分，它是蛋白质的基本成分，所以多食富含蛋白质的食物，如瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶等会有利于生育，尤其是多吃冻豆腐、豆腐皮、核桃、芝麻等含精氨酸较多的食物更有益于生精。锌是人体重要的微量元素，缺乏可使睾丸萎缩、性功能减退，食物中以牡蛎、牛肉、鸡肝、蛋黄等含锌最多，如经常服些含锌的药物，如硫酸锌、葡萄糖酸锌等都可以使精液质量改善。维生素A、B、C、E，都是产生精子所必需的营养物质，应酌情服用。

    5.适当调节房事频率：科学研究发现每天性交1次，精液质量会有所降低，隔1天精液质量就能够保持正常。若精液长期不予排出，精子又会在生殖道内老化而失去活力，并被其他细胞所吞噬。因此，平时不要故意克制性生活要求，而把希望寄托在排卵日的前1天开始。隔天性交1次，这样就可以使精子与卵子结合的几率上升。

    6.精子发生障碍的治疗

    ⑴内分泌激素治疗：①促性腺激素：当疑有垂体前叶促性腺激素功能不足，FSH及LH减少导致精子发生障碍时，可肌内注射绒毛膜促性腺激素(HCG)2000～3000U，每周2～3次，3个月1个疗程。②雄激素：最常用丙酸睾酮50mg，每周3次，肌内注射，8～12周，停药3个月后精子数增加，可提高受孕机会，要掌握好这个反跳时期。其他药物有甲睾酮(甲基睾丸素)、环戊丙酸睾酮(环戊烷丙睾丸素)、甲睾酮(氟氢甲睾酮)、十一酸睾酮。③抗雌激素：可提高下丘脑-垂体促性腺激素的释放。氯米芬50mg，每日1次，口服100天；他莫昔芬(三苯氧胺)20mg，每日1次，口服5个月后精子数显著增多。④甲状腺素：服用30～120mg，分3次口服。

    ⑵非激素治疗：①维生素类：维生素A每天2.5万～5万U，维生素E每天30～60mg，维生素B₁₂每天0.5mg，维生素C每天300～600mg。②精氨酸：每天1～4g，口服，2～3个月。③谷氨酸：0.6～2.0g，口服，每日3次，2～3个月。

    7.手术治疗

    ⑴有精索静脉曲张者应及早行精索静脉高位结扎术。

    ⑵为预防以后可能出现的无精子症，隐睾症患儿应在2岁前施行睾丸固定术。

    ⑶阴囊脂肪过多症应切除过多脂肪。

    ⑷手术治疗睾丸鞘膜积液及腹股沟疝。

    ⑸矫正生殖器异常，如尿道下裂、尿道上裂、尿道狭窄等矫正手术。

    ⑹附睾输精管吻合术适用于附睾尾部阻塞病变、附睾头部较饱满无硬结、睾丸及附睾活检示曲细精管生精功能良好、附睾管内有精子、输精管造影或注水试验证明输精管通畅，需采用显微外科技术进行手术。

    8.辅助生殖技术应用

    ⑴配偶间人工授精(AIH)适用于：①性交障碍；②精子在女性生殖道内运行障碍；③精液的检查轻度异常；④原因不明的功能性不育症。

   

    ⑵非配偶间人工授精(AID)适用于：①男性绝对不育；②男方携带病变基因及不良遗传因素；③性功能异常；④免疫不相容及Rh因子不相容性。需履行严格的法律手续。

    ⑶卵细胞胞质内精子注射(ICSI)：适于梗阻性无精症、严重少精症的精液质量异常者。

    9.性交不射精或逆行射精的治疗

    ⑴不射精的治疗：①解除心理障碍。②电动按摩治疗。③麻黄碱50mg，性交前1小时口服。④音频或超短波理疗，每日1次。

    ⑵逆行射精的治疗：①有尿道狭窄者定期尿道扩张。②口服交感神经兴奋药物：假麻黄碱60mg，每日4次，共2周。③严重者需手术重建膀胱颈。

    10.精液其他异常的治疗

    ⑴精液不液化的治疗：可采用淀粉酶性交前阴道冲洗，以液化精液或以α淀粉酶阴道栓剂，性交前放入阴道亦可使精液液化。此外，可服用具有滋肾阴、清热利湿作用的中药。

    ⑵精液量过少或过多的治疗：精液量过少可试用人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)2000～3000 U，每周2次，肌内注射，共8周，如无效，需进行人工授精；精液量过多无特效药物治疗，可采集精液经离心使精子浓集后行人工授精。

    ⑶抗精子抗体消除法：①治疗生殖道感染；②使用避孕套至少持续半年；③免疫抑制药：口服甲泼尼龙32mg，每日3次，共10天；还可用硫唑嘌呤、泼尼松等；④精液洗涤，然后离心浓集，行人工授精。

    11.治愈标准：精液成分及精子功能恢复正常或接近正常，并在夫妇正常性生活后或在人工授精后使女方正常受孕及胎儿发育。

    七、预防

    男性不育症有相当一部分是可以通过人群或个人预防得到解决的，这就要求所有人群，尤其是易罹人群进行性知识及生育知识普及教育。

    要按时接种疫苗，良好的个人卫生习惯，以预防各种危害男性生育能力的传染病，如流行性腮腺炎、性传播疾病等。

    要掌握一定的性知识，了解男性生理特征和保健知识，如果发现睾丸有不同于平时的变化如：肿大、变硬、凹凸不平、疼痛等，一定要及时诊治。

    如果您经常接触放射性物质、高温及毒物，一定要要严格按照操作规定和防护章程作业，千万不要疏忽大意，如果近期想要孩子，最好能够脱离此类工作半年后再生育。

    睾丸是一个很娇嫩的器官，它的最佳工作温度要比人的体温低1℃左右，如果温度高，就会影响精子的产生，所以任何能够使睾丸温度升高的因素都要避免如：长时间骑自行车、泡热水澡、穿牛仔裤等。

    改变不良的习惯，戒烟戒酒；不要吃过于油腻的东西，否则会影响你的性欲；另外还要注意避免接触生活当中的有毒物品

    要重视婚前的体检，早期发现异常，可以避免婚后的痛苦。结婚以后要经常和你的妻子交流性生活中所遇到的问题，互相配合、互相谅解，这样很多精神性阳痿或早泄就可以避免。

    1.杜绝近亲婚配：尤其是那些已经明确有一方或双方先天性或遗传性缺陷者应加以坚决杜绝，这不但可以减少不育症，而且也可以提高出生人口的质量。

    2.消除理化因素影响：避免接触电离辐射及非电离辐射，消除睾丸部位的温热状态，避免引起睾丸形态学、代谢与生化的变化，维持正常的微环境，减少生殖免疫反应等；尽量减少如镉、铅、锌、银、钴等金属元素及化学物如棉酚、地乐酚等的接触，对化疗、抗高血压药物、激素类、镇静药以及麻醉药物均尽量少服或不服用；长期饮酒过量以及吸烟会造成阳萎、射精功能异常，甚至使精子质量异常而致不育或怀孕畸胎。应当使每一个患者清楚地认识到，营养不良会造成蛋白与维生素、微量元素的不足，使精子的产生、获能受到影响，造成精子数量与质量上的异常，亦同样会引起男性不育症。

    3.注意个人卫生，防止男性生殖系统感染：此点是预防男性不育症的一个重要方面，尤其是性传播性疾病，一旦感染，不但输精道梗阻，严重时造成性腺功能丧失。另一方面，由于这一因素造成的家庭纠葛、感情不和会在心理上影响性功能。

    4.治疗静脉曲张：精索静脉曲张是男性不育症的又一个可治疗方面，当男性感到左侧或左右两侧阴囊有下坠感或出现蚯蚓样隆起时应及时看医生，及时手术治疗，以免长期精索静脉曲张导致睾丸功能不全。其他如发现泌尿系异常如血精、睾丸肿大等，均需尽早就诊，避免因疏忽使病情加剧，造成不育，甚至造成更为严重的后果。

    5.性心理异常的治疗：性心理异常会导致性功能不全，性功能障碍则会引起男性不育，因此应尽早对患者进行必要的检查与适当的治疗。