一、概述
消化性溃疡（peptic ulcer）简称溃疡病，它可发生在与胃酸接触的任何部位，如胃和十二指肠，也可发生于食管下段，如胃空肠吻合口附近及Meckel憩室，95%～99%的消化溃疡可发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡（GU）或十二指肠溃疡(DU)。
消化性溃疡是十分常见的疾病，呈世界性分布，约有10%的人一生中患过此病。该病的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。本病可发生于任何年龄，但中年最为常见，十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，男性患病多于女性；十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3:1，但有地区差异，在胃癌高发区胃溃疡所占的比例有所增加。
目前认为消化性溃疡是一种多病因疾病，各种与发病有关的因素如胃酸、胃蛋白酶、感染、遗传、体质、环境、饮食、生活习惯以及神经精神因素等，通过不同途径或机制，导致上述侵袭作用增强和(或)防护机制减弱，均可促发溃疡发生。导致消化性溃疡的主要因素有：①幽门螺旋杆菌感染：在胃溃疡中幽门螺旋杆菌的检出率为70%～90%，在十二指肠溃疡病中幽门螺旋杆菌的检出率高达95%～100%。②滥用药物：阿司匹林、消炎痛、保泰松及皮质激素类药物如强的松、地塞米松等都引发溃疡病，其中以阿司匹林尤甚。③精神因素：情绪不良、精神紧张都可通过神经内分泌系统增加胃酸的分泌，并影响胃肠道黏膜的血液营养供应，从而引起溃疡病。④饮食无规律：暴饮暴食或无规律饮食，可影响胃消化功能，造成消化不良和营养不良，导致溃疡病的发生，并可影响黏膜的修复。⑤吸烟：烟草中含有的尼古丁成分有损伤胃黏膜的作用，长期吸烟还可使胃酸分泌过多，使胆汁反流进入胃而破坏胃黏膜。⑥遗传：溃疡病患者家庭中的再发率风险高。⑦饮酒：酒精可刺激胃酸分泌，对胃黏膜也有直接损伤作用。⑧其他慢性疾病的影响：患肺气肿的患者，十二指肠溃疡发生率比正常人高3倍；冠心病、动脉硬化会造成胃黏膜供血不佳，影响溃疡的愈合；肝硬化患者的消化性溃疡发生率是普通人群的2～3倍，乙肝病患者表面抗原阳性，胃溃疡发病率高达33%。
二、临床表现
1.症状
1.1 疼痛：慢性、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的主要症状，典型的消化性溃疡有以下特点：
1.1.1 疼痛部位：十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛多位于中上腹稍高处，或在剑突下和（或）剑突下偏左处。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。
1.1.2 疼痛程度和性质：多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，偶尔也有疼痛较重者。持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。
1.1.3 疼痛节律性：溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。十二指肠溃疡的疼痛好在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解。
1.1.4 疼痛周期性：反复周期性发作是消化性溃疡特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。以秋末至春初较冷的季节更为常见。
1.1.5 影响因素：疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响及气候变化等因素诱发或加重；亦可因休息、进食及服制酸药等原因减轻或缓解。
1.2 其他胃肠道症状及全身症状：嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。
2.体征：溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符。
3.并发症
3.1 上消化道出血：上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症，其发生率约为占本病患者的15%～25%。轻者只表现为粪便隐血阳性、黑便，重者可出现呕血或因失血过多而引起循环障碍。
3.2 穿孔：①十二指肠球部前壁溃疡或胃前壁溃疡穿孔，其胃肠内容物进入腹腔而引起急性弥漫性腹膜炎，属急性穿孔或游离穿孔；②十二指肠球部后壁或胃后壁溃疡穿孔，溃穿受阻于其后实质性脏器（肝、胰、脾），胃肠内容物不流入腹腔而被包裹，属慢性穿孔或穿透性溃疡；③胃和十二指肠溃疡穿入胆总管或横结肠等空腔脏器形成瘘管。
3.3 幽门梗阻：可见于2%～4%消化性溃疡患者，为溃疡周围的组织炎症充血、水肿和幽门平滑肌痉挛所致的暂时性梗阻，也可由于溃疡多次复发后形成的局部瘢痕收缩所致持久性梗阻。
3.4 癌变：十二指肠球部溃疡不会癌变，但少数胃溃疡可发生癌变，癌变发生率估计在1%以下。长期慢性的胃溃疡病史，无并发症而疼痛节律改变，顽固性疼痛而经严格的6～8周的内科治疗无效，粪便隐血持续阳性并出现贫血者，应考虑有癌变可能并应行胃镜或X线钡餐检查。
三、医技检查
1.内镜检查：对消化性溃疡可做出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断。
2.X线钡餐检查：是重要方法之一，特别是钡气双重对比造影及十二指肠低张造影术的应用，可进一步提高诊断的准确性。
3.幽门螺旋杆菌感染的检测：①直接从胃黏膜组织中检查，包括细菌培养、组织涂片或切片染色镜检细菌；②用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性；③血清学检查抗幽门螺旋杆菌抗体；④应用多聚酶链反应（PCR）技术测定幽门螺旋杆菌的DNA。细菌培养是诊断幽门螺旋杆菌感染最可靠的方法。
4.胃液分析：正常男性和女性的基础酸排出量（BAO）平均分别为2.5和1.3mmol/h，（0～6mmol/h），男性和女性十二指肠溃疡病人的BAO平均分别为5.0和3.0mmol/h。当BAO＞10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量（MAO），十二指肠溃疡者常超过40mmol/h。由于各种胃病的胃液分析结果，胃酸幅度与正常人有重叠，对溃疡病的诊断仅作参考。
5.粪便隐血检查：溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在1～2周内阴转。
四、诊断依据
1.慢性病程：周期性发作，常与季节变化、精神因素、饮食不当有关；或有长期服用能致溃疡的药物如非甾类抗炎药等病史。
2.上腹隐痛、灼痛、钝痛或剧痛，服碱性药物后缓解。胃溃疡疼痛多在剑突下偏左，好发于餐后0.5～2小时；十二指肠溃疡常于中上腹偏右，好发于餐后3～4小时或半夜痛醒。疼痛常伴反酸、暖气。活动期常伴便秘。
3.常并发上消化道大出血，表现为呕血和（或）黑粪，失血性休克，直立性低血压等。
4.极少数患者急性穿孔，出现急腹症症状。穿孔可为本病的始发症状。溃疡可穿透胃壁，并为病变周围其他组织包裹时，疼痛失去原有规律，碱性药物无止痛作用。
5.慢性溃疡长期发病可合并幽门梗阻，出现饭后饱胀、呕吐、宿食等。
6.基础泌酸量及最大泌酸量测定有助诊断。胃溃疡的基础泌酸量正常或稍低，但不应为游离酸缺乏；十二指肠溃疡的最大泌酸量增高，一般不超过60mmol/h。
7.大便隐血经常阳性提示溃疡处于活动期。
8.X线钡餐榆查见有龛影及黏膜皱襞集中等直接征象，可确诊。急性穿孔时，腹部平片可见游离气体。穿透性溃疡于钡餐检查时可见位于胃或十二指肠球部轮廓外的龛影。
9.胃镜检查可于胃及(或)十二指肠球部、球后部见有圆、椭圆形或线形、底部平整、附有白苔、边缘整齐的溃疡。根据溃疡面所见，可分为活动期、愈合期、瘢痕期。疑为恶性溃疡不易鉴别者，活体组织检查可鉴别。
10.幽门螺杆菌感染检查。取胃窦有炎症改变处的黏膜组织做快速尿素酶试验及切片
检查幽门螺杆菌。阳性者可确诊幽门螺杆菌感染阳性的消化性溃疡。
符合以上的1、2、3、8、9项者可为临床诊断或确定诊断。幽门螺杆菌感染阳性者，应合并诊断幽门螺杆菌感染胃炎。
五、容易误诊的疾病
1.胃癌：胃良性溃疡与恶性溃疡的鉴别十分重要，但两者的鉴别有时比较困难。以下情况应当特别重视：①中老年人近期内出现中上腹痛、出血或贫血；②胃溃疡患者的临床表现发生明显变化或抗溃疡药物治疗无效；③胃溃疡活检病理有肠化生或不典型增生者。临床上，对胃溃疡患者应在内科积极治疗下，定期进行内镜检查随访，密切观察直到溃疡愈合。
2.功能性消化不良：是指有消化不良症状而无溃疡或其他器质性疾病，如慢性胃炎，十二指肠炎或胆道疾病者。此症颇常见，多见于年轻妇女。有时症状酷似十二指肠溃疡，但X线及胃镜检查却无溃疡发现。可有胃肌张力减退，表现为餐后上腹饱胀不适，嗳气、反酸、恶心和无食欲，服用制酸剂不能缓解，但服用胃复安或吗丁啉后可获改善。患者常有神经官能症表现，诸如焦虑失眠、神经紧张、情绪低落、忧郁等，也可伴有肠道易激综合症，表现为结肠痉挛性腹痛或无痛性腹泻，心理治疗或镇静剂有时奏效。
3.慢性胃炎：本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。
4.胃神经官能症：本病可有上腹部不适、恶心呕吐，或者酷似消化性溃疡，但常伴有明显的全身神经官能症状，情绪波动与发病有密切关系。内镜检查与X线检查未发现明显异常。
5.胆囊炎胆石病：多见于中年女性，常呈间隙性、发作性右上腹痛，常放射到右肩胛区，可有胆绞痛、发热、黄疸、Murphy征。进食油腻食物常可诱发。B超检查可以做出诊断。
6.胃泌素瘤：本病又称Zollinger-Ellison综合征，有顽固性多发性溃疡，或有异位性溃疡，胃次全切除术后容易复发，多伴有腹泻和明显消瘦。患者胰腺有非β细胞瘤或胃窦G细胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌显著增多。
六、治疗原则
1.一般治疗：大多数轻症患者可在门诊治疗，发作或活动期及症状较重或有并发症者需休息或住院治疗；饮食要定时，进食不宜太快，避免过饱过饥，应避免粗糙、过冷过热和刺激性大的食物，如香料、浓茶、咖啡等；戒酒及戒烟；禁用能损伤胃黏膜的非甾体炎药，如阿司匹林、消炎痛，保泰松等；精神紧张、情绪波动时可用安定药，如延胡索乙素、利眠宁、地西泮（安定）或多虑平等，以稳定情绪，解除焦虑，但不宜长期服用。
2.药物治疗
2.1 降低胃酸药物
2.1.1 抗酸剂：常用的抗酸剂有可溶性和不可溶性两类。可溶性抗酸药主要为碳酸氢钠，临床上一般不单独使用；不溶性抗酸剂有碳酸钙（0.5～1.0g，每日3次）、氧化镁（0.5～1.0g，每日3～4次）、氢氧化镁（15%10～20ml，每日3次）氢氧化铝（0.5～1.5g，每日3～4次）或凝胶剂（10～15ml，每日3～4次）、次碳酸铋（0.5～1.0g，每日3～4次）等。上述不溶性抗酸剂，一些可致便秘（如铋剂）一些可致腹泻（如镁剂），故常将两种或多种联合或制成复方制剂使用，以增加治疗效果，减少副作用。常用复方制剂有胃舒平、铝镁合剂、胃疡宁、乐得胃、MylantaⅡ、复方钙铋镁等。
2.1.2 H2受体拮抗剂（H2RA）：选择性竞争结合H2受体，使壁细胞胃酸分泌减少，对消化性溃疡起积极的治疗作用。如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗沙替丁等。
2.1.3 质子泵抑制剂：质子泵抑制剂（PPI）明显减少任何刺激引起的酸分泌。如奥美拉唑（OME）、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑以及埃索美拉唑（ESO）等。
2.2 胃黏膜保护药：①三钾二枸橼络合铋：具有较强的抑制幽门螺旋杆菌的作用。有液体和片剂两种剂型，一般剂量为5ml，用温水在饭前吞服，日服3次，睡前1次。此药不吸收，铋可使粪便呈黑色，副反应少。②硫糖铝：对十二指肠溃疡和胃溃疡均有较好的疗效。餐前服可与溃疡面相接触，如用片剂，应咀嚼成糊状后用温水吞服，剂量每次1g，每日4～5次。③生胃酮：对胃溃疡颇有效。剂量为50～100mg，每日3次，4～6周为1个疗程。能排钾潴钠，合并有高血压、心脏病、肾病者不宜使用。④前列腺素：米索前列醇能抑制胃酸的分泌，增加黏膜血流量，加强胃肠黏膜的防卫能力，使胃黏膜免受酸、酒精、胆汁等因素的损害，加速黏膜修复。不良反应主要是腹泻，孕妇慎用，能引起子宫收缩。⑤其他：用于保护胃黏膜的药物还有铝碳酸镁、施维舒、思密达、牛长抑素、表皮生长因子等。
2.3 胃肠动力药物：消化性溃疡病例中部分患者可出现的恶心、呕吐和腹胀等症状，提示有胃潴留、排空迟缓、胆汁反流或胃食管反流者，可同时给予促进胃动力药物，如甲氧氯普胺、多潘立酮及西沙必利等。替加色罗是新的促动力药，也可作为辅助治疗药物。
3.幽门螺杆菌感染的治疗：铋剂、阿莫西林、四环素、呋喃唑酮抗幽门螺杆菌作用强，但由于在胃pH值较低的环境中大多数抗生素活性降低，不能穿透黏液层到达细菌，因此对幽门螺杆菌感染不易根除，治疗中可应用降低胃酸药物，同时缓解患者的疼痛症状。常用质子泵抑制剂(PPI)药物为奥美拉唑40mg/d、兰索拉唑60mg/d、潘妥拉唑80mg/d、雷贝拉唑40mg/d、埃索美拉唑40mg/d中的一种，上述剂量分2次服。
4.中医疗法：祖国医学认为本病属于“胃脘痛”范畴，按辩论施治，可分为①脾胃虚寒型，治则为温脾健胃、益气健中，代表方为黄芪建中汤加减；②肝郁气滞型，治则为疏肝理气、和胃止痛，代表方为柴胡疏肝散加减；③胃阴不足型，治则为滋养胃阴，代表方为一贯煎或麦冬汤加减；④血瘀型，治则为化瘀通络，代表方为失笑散加减。
5.手术治疗：绝大多数消化性溃疡经内科治疗后可以愈合，因此决定手术应取慎重态度。一般手术指征为：经过严格内科治疗不愈的顽固性溃疡，胃溃疡疑是恶变者或有严重并发症内科治疗不能奏效者。
七、预后
消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病，5年内复发率可达50%～70%，十二指肠溃疡复发率比胃溃疡更高。病程长者可达10、20年或更长，但有经多次发作后不再发作者；也有不少病人症状较轻而不被注意，或不经药物治疗而自愈，多数病人预后良好。但高龄患者一旦并发大量出血，病情常较凶险，不经恰当处理，病死率可高达30%。球后溃疡较多发生大量出血和穿孔，少数胃溃疡患者可发生癌变，其预后较差。
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（温娟 整理）