一、概述
梅毒性心血管疾病(syphilitic cardiovascular disease)系由梅毒螺旋体进入主动脉外膜滋养血管引起慢性炎症、血管闭塞,而后发生主动脉中层弹力纤维和肌肉层坏死、纤维化瘢痕形成,导致主动脉炎、主动脉瘤、冠状动脉口狭窄和主动脉瓣关闭不全等病变,出现相应的临床表现。少数病例亦可侵入心肌。本病为后天性传染,多在受染后10~25年始出现心血管的临床症状和体征。
梅毒螺旋体大多通过性的接触而感染,约30%未治愈的患者最终引起心血管、神经和其他器官的晚期梅毒,而有10%~12%梅毒患者可发生心血管梅毒病变。从开始感染梅毒螺旋体到发生心血管病的潜伏期为几年到几十年,多为5~25年。患本病者男多于女,其比例约为4:1至5:1。约有10%~25%心血管梅毒与神经梅毒共存。患者如同时有人类免疫缺陷病毒(HIV)感染,Ⅱ期梅毒可以很快发展为神经梅毒,使患者的各种梅毒原来症状发生改变,虽经治疗病情可以缓解,但容易复发。
梅毒螺旋体侵犯动脉中层。在感染早期,螺旋体进入血流后,部分经肺门淋巴管引流至主动脉壁的营养血管,但极少侵入心肌或心内膜,在梅毒后期主动脉壁往往发炎,有疤痕形成。梅毒可以侵犯任何部位的动脉,但以升主动脉受侵最多,因其富有淋巴组织,有利于梅毒螺旋体的进入。主动脉中层肌肉和弹性组织被梅毒螺旋体侵入破坏产生炎症,发生阻塞性血管内膜炎,伴有血管周围浆细胞和淋巴细胞浸润,这些细胞有时可引起组织过度增生,主动脉中层的正常组织被纤维组织代替。在有病变的主动脉中也可发现巨细胞和小的梅毒树胶样病变。
由于炎症,主动脉壁逐渐松弛,并可有钙化,也可导致动脉瘤的发生。血管内膜出现皱折,上面覆盖闪亮珍珠状物质的大斑块。主动脉内出现“树皮”样改变是梅毒性主动脉炎的特征,但不能以此作为梅毒性主动脉炎确诊的证据。梅毒感染可以从升主动脉蔓延到主动脉根部,引起主动脉环的扩大和主动脉瓣连合处的分离,从而产生主动脉瓣关闭不全。主动脉瓣支持组织受到破坏和主动脉瓣卷曲,长度缩短,因此,发生严重的主动脉瓣反流。
二、临床表现
1.单纯性梅毒性主动脉炎:梅毒性主动脉炎可以发生在梅毒的早期,但多见于晚期梅毒。多生于升主动脉,亦可累及于远端的降主动脉。临床上一般无症状、诊断很困难,临床表现往往在发病后10~13年出现。
⑴症状:未经治疗的梅毒患者中,80%以上发生梅毒性主动脉炎,其中大多数无症状,部分患者可感到胸骨后不适或钝痛,10%可发生主动脉瘤、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉口狭窄等并发症。
⑵体征:由于主动脉扩大,叩诊时心脏上方浊音界增宽,主动脉瓣区第二心音增强,可能闻及轻度收缩期杂音,但此种杂音的性质无特异性。
2.梅毒性主动脉瓣关闭不全:为晚期梅毒的表现,是梅毒性主动脉炎最常见的并发症(约20%~30%发生率)。在感染20~30年后临床上出现症状,多发生在40~55岁中年男性。
⑴症状:轻重差别大,轻者无症状,重者由于主动脉瓣大量反流,加以可能合并冠状动脉口狭窄,致冠状动脉血流减少而引起心绞痛。心绞痛程度可以与主动脉瓣反流程度不相称。持久的主动脉瓣反流引起左心室负荷加重,逐渐出现左心衰竭。一旦出现心力衰竭,病程在1~3年内较快进展,发生肺水肿及右心衰竭,半数死亡。
⑵体征:叩诊示心浊音界向左下扩大,由于升主动脉和主动脉弓增宽,胸骨右缘第二肋间浊音界可增宽。心尖搏动常增强。在炎症波及主动脉瓣的早期,听诊主动脉瓣区第二音常亢进,在病变后期,主动脉瓣区第二音逐渐减低以至消失。主动脉瓣发生反流时,在胸骨右缘第2肋间或胸骨左缘第3、4肋间可闻及来回性收缩期吹风样与舒张期吹风样杂音,以胸骨右缘第2肋间最清楚。由于主动脉根部扩张,舒张期吹风样杂音在胸骨右缘第二肋间最响,向心尖区传导。
3.梅毒性主动脉口狭窄或阻塞:是梅毒性主动脉炎第二个最常见的并发症(20%~26%发生率)。病变可累及冠状动脉开口处,但限于离开口处1.5~2cm以内的组织由于冠状动脉狭窄发展缓慢,常有侧枝循环形成,故极少发生大面积的心肌坏死,仅有斑块状心肌纤维化。此症单独存在者颇少,多数合并有其他梅毒心血管病变如主动脉瓣反流或主动脉瘤。患者可有心绞痛,其出现年龄早于冠心病患者的好发年龄,常在夜间发作,且发作时间较长。如发生心肌梗死或心肌纤维化,则出现持续心力衰竭;如冠状动脉口完全阻塞,患者可以突然死亡。
4.梅毒性主动脉瘤:是梅毒性主动脉炎最少见的临床表现,为梅毒直接侵犯主动脉的后果。多发于胸主动脉,50%发生于升主动脉弓,呈囊状或梭状,但绝不会发生夹层分裂。在不同部位的动脉瘤压迫相应的周围脏器和组织产生相应的症状和体征。
⑴升主动脉瘤:在主动脉瘤所在的体表可闻及收缩期血管杂音。主动脉瘤若不压迫邻近组织,并无症状。升主动脉瘤在右前胸第一和第二肋间处有局部隆起并有明显搏动,也可在右侧胸锁关节或胸骨上凹处看见搏动。瘤体压迫侵蚀胸骨可引起疼痛;如压迫上腔静脉或无名静脉,可产生面部和上肢水肿,颈部、上肢及胸壁静脉怒张、突眼、球结膜水肿和呼吸困难(上腔静脉综合征);如压迫气管或支气管可出现气急、呼吸困难、金属声咳嗽、肺不张和反复肺部感染;少数压迫肺总动脉产生肺动脉狭窄的体征,并可出现右心衰竭;神经受压或骨质受侵蚀均可发生疼痛。
⑵主动脉弓动脉瘤:主动脉弓动脉瘤常压迫周围器官早期引起症状。气管或支气管受侵蚀可致咯血;喉反神经受压可引起声音嘶哑或咳嗽带金属声;肋间神经受压可致持续性胸痛;左支气管受压可致支气管狭窄或肺不张,患者出现气喘,右侧卧或坐位、前俯时症状减轻,反之则加剧;食道受压时可出现吞咽困难;膈神经受压产生呃逆或膈肌瘫痪;左侧星状神经节受压可出现Horner综合征(颈交感神经麻痹综合征)而有上眼睑下垂、瞳孔缩小、左侧睑部出汗减少;上腔静脉受压产生上腔静脉综合征而表现为颈、上胸部静脉怒张,血液向下方流,头颈、上肢、躯干上部充血水肿,皮肤呈暗红色,结膜红肿,呼吸急促,咳嗽声嘶。
⑶胸降主动脉瘤:胸降主动脉瘤可以十分巨大而不出现症状,往往在常规胸部X线检查或在诊断其他疾病进行X线检查时发现,少数患者在左肩胛角下方出现搏动。动脉瘤压迫主要支气管可产生咳嗽、呼吸困难,压迫肺动脉可引起肺动脉狭窄,压迫肺部引起肺部继发感染,压迫肺静脉或奇静脉引起胸腔积液。
5.心肌树胶样肿:累及心肌的树胶肿极其罕见,虽然可以发生在心肌的任何部位,但最常见部位是左心室,在心室间隔底部。局部或弥漫性心肌树胶肿的诊断很困难,往往是在死后作出的。临床上表现传导阻滞或心肌梗死,局部性病变无症状,如果侵犯瓣膜口、引起瓣膜假性狭窄产生瓣膜狭窄的症状和体征。弥漫性心肌树胶肿可引起顽固的心力衰竭。
三、医技检查
1.血清学检查:梅毒血清学其范围以较低的特异性、敏感性到高度的特异性、敏感性主要包括以下几种方法。
⑴华氏试验(Wasserman"s test)、康氏试验(Kahn"s test):以往常被用于梅毒的血清学试验。现在已被更敏感、更特异的方法所替代。
⑵非螺旋体血清试验(非特异性心月抗体):有VDRL试验、RPR(快速血浆反应素环状卡片试验)和APT(自动反应素)试验,经常用于梅毒筛选。VDRL试验在初期梅毒阳性率为70%,Ⅱ期梅毒阳性率为99%,而在晚期梅毒(包括心血管和神经梅毒)阳性率为70%。如果合并HIV感染初期和Ⅱ期梅毒试验的反应可以被延迟或阳性率降低。
⑶梅毒螺旋体试验:包括密螺旋体活动抑制试验(TPI test)、荧光法密螺旋体抗体吸附试验(FTA-ABStest)和密螺旋体微量血细胞凝集试验(MHA-TP)均阳性。FTA-ABS试验在初期梅毒阳性率为70%,在Ⅱ期梅毒为99%,而在晚期梅毒阳性率为98%,可以作为确诊的试验,作为心血管和神经梅毒的阳性试验。MHA-TP试验在初期梅毒其敏感性比VDRL试验和FTA-ABS试验要差些,但在Ⅱ期和晚期梅毒在敏感性和特异性方面与FTA-ABS相似。即使病人经过治疗,FTA-ABS可终身保持阳性。
⑷密螺旋体IgG抗体测定:具有FTA-ABS试验特点,有99%敏感性和88%特异性,容易操作,特别用于怀疑重复感染的病例,先天性梅毒和梅毒与HIV混合感染者。
2.影像学检查
⑴胸部X线检查:单纯性梅毒性主动脉炎时可见升主动脉近端扩张,约有20%患者升主动脉见线索状钙化,而主动脉粥样硬化时常在胸降主动脉有块状硬化。升主动脉钙化常在梅毒性主动脉炎发生数年后出现。梅毒性主动脉炎时,主动脉结和胸降主动脉可以钙化,但以近头、臂动脉处的升主动脉钙化最广泛,而动脉粥样硬化时主动脉结与胸降主动脉钙化最突出,有所区别。梅毒性主动脉炎时病变从主动脉根部开始,可以向远端延伸,最多可达横膈、病变处主动脉增宽。在有主动脉瓣关闭不全存在时,心脏向左下后方增大呈鞋形,在荧光屏下心脏与主动脉搏动剧烈、幅度大。在主动脉瘤时发现在相应部位主动脉膨出,呈膨胀性搏动,升主动脉或主动脉弓瘤可以侵蚀邻近骨骼可见到骨质的破坏,瘤壁内可有钙化。
⑵CT和MRI检查:CT用于胸部X线有怀疑病例的筛选,能精确测量动脉瘤的大小,其精确度不亚于超声造影和动脉造影,是一种特别引人注意的新技术。MRI能获得高分辨率静态影像,对胸主动脉病变有高度诊断精确性。能显示囊性动脉瘤,动脉瘤真实大小和特征,与周围炎症反应的关系。动脉瘤受累的范围与主动脉弓的相互关系。对心脏瓣膜反流的探测有高度的敏感性和特异性。
⑶超声检查:超声心动图可显示不同节段增宽、钙化、动脉瘤(包括主动脉窦瘤)以及主动脉瓣关闭不全。用超声多普勒测出主动脉瓣反流量。检测左心室大小,室壁厚度,左室收缩末期和舒张末期压力和容量,射血分数等。显示二尖瓣活动异常包括前叶舒张期扑动。显示动脉瘤大小、部位和破裂部位等。
⑷心血管造影:逆行主动脉造影显示主动脉瘤部位和大小,主动脉瓣反流程度,左室大小,心功能状况等。选择性冠状动脉造影用于梅毒性心血管病患者有心绞痛而怀疑有冠状动脉口狭窄时,该病冠状动脉狭窄仅限于开口处,而远处冠状动脉无狭窄病变,这点与冠状动脉粥样硬化时不同。据统计有20%~80%梅毒性主动脉炎病人有冠状动脉口狭窄。
四、诊断依据
(一)有性生活混乱,或与梅毒病人接触史。
(二)梅毒性主动脉炎
1.主动脉瓣听诊区第二心音亢进,伴有轻度收缩期杂音。
2.X线示升主动脉增宽、膨凸,有线条样钙化。
3.能排除主动脉粥样硬化。
4.梅毒血清学呈阳性反应。
(三)梅毒性主动脉瓣关闭不全
1.起病缓慢,呈进行性加重。早期可有心慌、气短,部分可有心绞痛症状。心界向左下扩大,胸骨右缘第二、三肋间和胸骨左缘第三、四肋间有收缩期喷射性及舒张期泼水样杂音,回流量大者可在心尖部听到Austin-Flint杂音。有时可在胸骨左缘第三、四肋间听到舒张期音乐样杂音,伴有舒张期震颤。早期主动脉瓣区第二心音常亢进,晚期减弱或消失。严重的主动脉瓣关闭不全,常有脉压大及周围血管征。
2.X线检查:①主动脉呈局限性扩张;②左心室扩大呈靴形。
3.超声心动图检查:①主动脉瓣开放和关闭速度增快;②主动脉舒张期双波相距>1mm;③二尖瓣前叶有舒张期细颤波;④主动脉内径增大。
4.无主动脉瓣狭窄及其他瓣膜病变。
5.梅毒血清学检查呈阳性反应。
(四)梅毒性冠状动脉口狭窄
1.有严重的心绞痛或心肌梗死。可发生猝死。
2.多合并有主动脉瓣关闭不全。
3.冠状动脉造影显示冠状动脉口狭窄。
(五)梅毒性主动脉瘤
1.可发生于主动脉的任何部位,但以升主动脉和主动脉弓处为最常见。其症状和体征决定于瘤的部位和大小。
2.临床表现:①升主动脉瘤:瘤体向前扩大可引起胸骨右缘第1、2肋间局部隆起及搏动;向右扩大如压迫上腔静脉、右支气管或右肺,可引起气急、铜音样咳嗽;压迫肺总动脉可引起类似肺动脉狭窄的症状和体征;如压迫胸骨、肋骨、神经,可引起胸痛。瘤体如破裂入肺动脉,可有类似动脉导管未闭的表现,如破裂至胸腔,可引起突然死亡;②主动脉弓部动脉瘤:如压迫食管,可有吞咽困难;压迫左侧喉反神经则出现声带麻痹和嘶哑;压迫上腔静脉,可引起上腔静脉综合征;压迫左侧支气管,可致支气管狭窄和肺不张、反复肺部感染或哮喘发作;动脉瘤破裂入气管,可引起大咯血和窒息而死亡;③主动脉降部动脉瘤:常无明显症状和体征;④主动脉窦瘤:可有心绞痛症状。如窦瘤破裂入肺动脉、右心室或右心房,可在短期内产生左心室衰竭。胸骨左缘第三肋间可闻及连续性机器样杂音伴有震颤;破入左房,可引起右心房明显增大、左心衰竭。二维超声心动图对诊断有重要意义;⑤腹主动脉瘤:可有持续性或阵发性上腹痛,局部可有搏动性肿块,肿块有震颤。X线片可示胸椎或腰椎部脊柱侵蚀。
3.多伴有主动脉瓣关闭不全。
4.X线检查主动脉影增宽,同时伴有肿块样的局限性搏动。
5.主动脉造影可显示主动脉瘤的部位、形态和范围。
6.梅毒血清学呈阳性反应。
(六)心肌梅毒性瘤
1.心肌梅毒性病变呈树胶样肿。多位于左心室的间隔部。局限性者可无症状;弥散性者常引起心脏明显扩大和顽固性心力衰竭。
2.超声心动图:可有心脏扩大,室壁搏动异常等。
3.心电图示左束支传导阻滞。
4.梅毒血清学呈阳性反应。
五、鉴别诊断
1.心脏瓣膜杂音的鉴别
⑴主动脉瓣区舒张期杂音:梅毒性主动脉根部扩张引起的主动脉瓣反流杂音,由于根部扩张所以在胸骨右缘第二肋间隙杂音听得最响。而风湿性主动脉瓣反流,由于往往伴有二尖瓣病变右心室扩大,使心脏转位,所以舒张期杂音在胸骨左缘第3肋间隙最响。
⑵主动脉瓣区收缩期杂音:梅毒性主动脉瓣反流时在该区可以听到响的拍击样收缩早期喷射音和收缩期杂音。而风湿性主动脉瓣狭窄的杂音音调较高尖,在收缩中、晚期增强。主动脉粥样瓣环钙化近侧主动脉扩张虽瓣膜本身无狭窄病变(相对性狭窄),也可以听到收缩期喷射性杂音,但在收缩早期增强,而且杂音时间持续较短。
⑶二尖瓣区舒张期杂音:梅毒性主动脉瓣严重反流到左心室的血流冲击在二尖瓣主瓣上,产生功能性二尖瓣狭窄引起舒张期隆隆样杂音(Austin-Flint杂音),无收缩期前增强,不伴有心尖部第一心音增强和二尖瓣开放拍击音,而风湿性二尖瓣狭窄引起的舒张期隆隆样杂音伴收缩期前增强,心尖部第一心音增强和二尖瓣开放拍击音。
2.梅毒血清学假阳性反应的鉴别
⑴VDRL假阳性反应:在疾病的急性感染期(在6个月以内),要与非典型肺炎、疟疾和其他细菌或病毒感染鉴别。在疾病的慢性感染期(在6个月以上),要与自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮),吸毒,麻风和少数老龄人的假阳性反应鉴别。这些假阳性的效价在1:8或更低,这些病人应长期跟踪观察。
⑵FTA-ABS假阳性:系统性红斑狼疮的病例有假阳性反应。这可能是一种链珠状的荧光是由于抗DNA抗体引起的、不同于真正梅毒阳性结果,应严密随访。
3.心绞痛的鉴别
心绞痛是梅毒性冠状动脉口狭窄最常见的临床表现,由于病程进展缓慢,并得到侧枝循环的支持,所以很少发生心肌梗死,当然不免同时合并有冠状动脉粥样硬化的存在。发病年龄比冠心病要早,常于夜间发病、发作持续时间较长。
六、治疗原则
梅毒性心血管疾病诊断确立后,为防止进一步损害,须做驱梅治疗。青霉素为有效的抗生素,可用以下二种方案给药:①苄星青霉素G 240万U肌内注射,每周1次,共3周,总量720万U;②普鲁卡因青霉素G 60万U肌内注射,每天1次,共21天。对青霉素过敏者可用头孢噻啶,每天肌内注射0.5~1g,共10天,也可用红霉素口服,每次500mg,每天4次,共30天,但通常认为效果比青霉素差。驱梅治疗过程中,少数患者于治疗开始后1天出现发热、胸痛增剧等症状,此为大量螺旋体杀死后引起的全身反应和局部水肿的结果,个别患者可在治疗中发生冠状动脉口肿胀、狭窄加重,导致突然死亡。为防止此种反应,可在治疗开始数天内同时给肾上腺皮质激素,如口服强的松每次10mg,每6小时1次。有心力衰竭者须控制心衰后再做驱梅治疗。如有神经梅毒或合并HIV感染可大剂量青霉素G静脉给药。
梅毒性主动脉瘤需用手术治疗,手术的指征为动脉瘤直径达7cm或产生压迫症状或迅速膨大者。手术将动脉瘤切除,用同种动脉或血管代用品移植。有明显主动脉瓣反流者,可做主动脉瓣置换术。若有冠状动脉开口病变则须做冠状动脉口内膜剥脱术。
七、预防及预后
梅毒是不良社会和娼妓制度的产物。树立新道德、新风尚,禁止非法性交往为防止梅毒传播的必要措施。禁毒并积极预防艾滋病的传播。对早期梅毒患者应用青霉素治疗,并随访血清试验,必要时重复治疗。
单纯性主动脉炎的平均寿命与常人相近。梅毒性主动脉瓣关闭不全的无症状阶段约为2~10年(平均6年),症状出现后平均寿命为5~6年,约1/3患者症状出现后可存活10年。存活时间主要取决于有无心力衰竭或心绞痛,如出现心力衰竭,一般存活2~3年,约6%患者可长达10年以上。大多数患者在心功能失代偿后迅速恶化,重体力劳动者预后尤差。有冠状动脉开口闭塞者预后多不良。主动脉瘤预后非常差,平均寿命在症状发生以后的6~9个月。2年死亡率80%,从症状发生到死亡间隔短达1周,主要死于破裂和阻塞性肺炎。