胆管结石(stone of bile duct)即胆管内形成或存在结石。胆管结石虽然比胆囊结石少见，但也是肝外阻塞性黄疸、严重或致命性感染(如胆管炎)、胰腺炎或慢性肝病的最常见原因。胆管结石可无症状地排入十二指肠，或长期滞留于胆总管而无症状，有时则可部分阻塞终端胆管，从而产生一过性或持续性疼痛、黄疸和感染。大多数胆管结石病人都有在进油脂食后、体位改变后胆绞痛，这是因为结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，同时阻塞胆汁流过所致。

    二、临床表现

    1.症状和体征

    ⑴腹痛：多发生在剑突下和右上腹部，阵发性剧烈刀割样绞痛，常向右后肩背部放射，同时有恶心、呕吐等消化道症状。

    ⑵寒战和高热：如果胆管内结石不能顺利的排入肠道，继续阻塞胆管，将会导致胆管内的炎症感染。同时胆管内压升高，胆道内的细菌将会逆行扩散，致病菌和毒素通过肝窦到肝静脉中，再向上逆行进入体循环内引起全身感染中毒症状。

    ⑶黄疸：如果胆道被结石完全阻塞，则既有可能发生急性化脓性胆管炎，这是一种非常危险的疾病，如果治疗不及时，将会导致患者在短期内死亡。由于胆汁不能流入肠道，从而会在梗阻1～2日后出现黄疸、尿色变黄、便色发白。这种梗阻性黄疸如长期未愈，会带来慢性胆汁淤积性肝硬变，最终还会出现门静脉高压症。许多肝外胆管结石病人的绞痛和黄疸常在发作一周左右缓解，这是因为结石阻塞胆管后胆管扩张，使嵌塞的结石能够有所松动，或是排入肠道。但是如果不能彻底解决患者产生结石的内在原因，如胆道感染、胆道狭窄、胆道畸形等等，在不久上述症状仍复发。

    ⑷腹部体征：剑突下和右上腹部深压痛，有时右上腹部也会触及肿大的胆囊。

    2.并发症：肝内胆管结石病的主要病理改变是胆道梗阻和感染；由于肝胆管系统与肝脏实质细胞的直接关系，重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害，甚至导致大片的肝细胞坏死，成为了良性胆道疾病死亡的主要原因。肝内胆管结石的并发症包括急性期并发症和慢性期并发症。

    ⑴急性期并发症：肝内胆管结石病的急性期并发症主要是胆道感染，包括重症肝胆管炎、胆源性肝脓肿及伴随的感染性并发症。感染的诱因与结石的梗阻和胆道的炎性狭狭窄有关。急性期并发症不仅死亡率高，而且严重影响手术效果。

    ⑵慢性期并发症：肝内胆管结石病的慢性期并发症包括全身营养不良、贫血、低蛋白血症，慢性胆管炎和胆源性肝脓肿，多发性肝胆管狭窄，肝叶纤维化萎缩，胆汁性肝硬化、门脉高压症，肝功能失代偿，以及与长期胆道感染和胆汁滞留有关的迟发性肝胆管癌。肝内胆管结石病的慢性期并发症既增加了手术的困难，也影响手术效果。

    三、医技检查

    1.实验室检查：在病程早期，肝功能损害较轻。当并发严重感染时，可出现明显肝功能改变，主要表现为血清转氨酶呈轻度至中度升高。转氨酶升高的特点是与急性炎症发作同步，发作时上升比较迅速；症状缓解后，下降亦较迅速；间歇期可降至正常。血清胆红素常升高。位于一叶或一侧的肝胆管结石，在间歇期一般无黄疸，而双侧肝胆管结石，特别是伴有肝胆管狭窄者，则可能有持续存在的阻塞性黄疸。若梗阻和感染比较严重，黄疸可同时为肝细胞和阻塞双重性。凝血酶原时间延长和血清蛋白降低，仅见于肝功能受损严重的晚期患者。与血清胆红素上升不相平行的碱性磷酸酶升高是肝胆管结石的另一重要诊断依据。当临床上见患者黄疸很轻或不明显而碱性磷酸酶明显升高者，应考虑肝胆管结石和胆管部分性梗阻的可能。

    2.B超检查：B超检查无创伤性、价廉，可从多个部位重复检查，可作为肝胆管结石的常用首选诊断方法。结石在肝内胆管常为多发，在肝内胆管出现较强回声，表现为圆形或不规则形光团后方伴声影；肝内含结石肝管多有不同程度扩张、管壁增厚。但B超诊断肝管结石难与肝管壁钙化结节相鉴别。另外还可以发现肝内、外胆管有无扩张及扩张程度，来判断有无肝内、外胆管狭窄及部位。可了解肝实质损害情况，肝叶萎缩或肥大，有无胆源性肝脓肿。但由于肝胆管结石的结构特点，B超对结石辨认不如胆囊结石清晰可靠，不能提供胆树的全面图像。

    3.CT扫描检查：CT分辨力较高，静脉注射胆道造影剂后可使扩张肝胆管显影。因其为断面像，肝胆管呈环状或条管状低密度影，肝胆管结石可在低密度影中出现高密度影。结合B超及临床症状可作出诊断。CT可显示肝胆管囊状扩张，侧或一叶肝纤维萎缩而对侧肝叶肿大等改变。CT与B超检查一样，不能显示肝内外胆管的全貌，不能作为决定肝胆管结石手术的主要依据。

    4.ERCP检查：这是将造影剂通过十二指肠乳头，直接注入胆胰管的造影方法。还可通过内镜将造影剂经带有气囊的导管注入胆总管，充足气囊堵住胆总管，造影剂可清楚显示肝内胆管树。ERCP可清楚显示肝内、外胆管，对诊断肝胆管结石，肝内、外胆管狭窄及肝胆管的扩张与严重程度，均可提供清晰的影像诊断，其损伤性及并发症小于PTC，是当前应用最多、最可靠的诊断技术。ERCP在施行过毕氏Ⅱ式胃次全切除术患者中插管较困难。在施行过胆管-空肠Roux-en-Y吻合术患者胆道中注入造影剂易从内瘘口流失，以致显影不良，可加用气囊导管阻止造影剂流失。肝门胆管高度狭窄，导丝及导管不能进入肝胆管者，ERCP不能显示肝内胆管。存在胆汁性肝硬化门静脉高压及重度胃底 食管静脉曲张的患者宜谨慎使用，以防并发大出血。此外，ERCP尚可因插管及造影剂注入胰管及存在梗阻的肝内、外胆管，诱发急性胰腺炎及急性阻塞性肝胆管炎。因此在有肝内外胆管狭窄的病例，进行ERCP检查术时，最好同时进行内镜鼻胆管引流(ENBD)，以防止并发急性化脓性胆管炎。

    5.PTC检查：这是一种由上而下的胆道直接造影术。它不受肝细胞分泌功能、胆肠吻合术的影响，能显示肝内胆管。由于造影剂注入肝内胆管后，可清楚显示肝内、外胆管，此法具有影像清晰、成功率高的优点。肝内胆管扩张病例，在电视下进行PTC，成功率达97%。在肝门胆管有严重狭窄或左、右肝管开口严重狭窄的病例，右肝管的穿刺造影多不能显示左侧肝内胆管，此时可加左肝管穿刺造影，有时可同时行左、右肝管穿刺造影。在必要时可行选择性PTC，如右前叶或右后叶肝胆管穿刺等。PTC亦可在B超引导下，进行扩张的梗阻近端肝胆管的穿刺造影术。

    必须指出，PTC可引起多种并发症：①可诱发急性肝内胆管炎。存在肝胆管结石及肝门胆管狭窄的病例，常常存在肝内胆道感染，PTC常加重肝内感染，甚至可引起感染播散及败血症。②并发胆瘘或胆汁性腹膜炎。胆管严重梗阻病例，PTC后未尽量吸出胆汁，未置经皮穿刺胆管引流(PTCD)，未及时手术解除胆道梗阻可引起此严重并发症。③腹腔内或肝内胆管出血，系用PTC针或导管穿破与肝胆管并行的肝动脉所致，出血可经针道流向腹腔或经动脉-胆管瘘流入胆道及消化道。

    6.术中胆道造影及术中胆道镜检查：经术中穿刺胆管后注入造影剂可清晰显示肝内胆管及结石分布。适应于术前未行PTC及ERCP检查，缺乏胆道清晰的X线片和术前肝管结石的定位诊断与手术中探查发现不相符合者以及不能肯定肝内胆管结石是否取净者。

    7.磁共振成像(MRI)扫描及磁共振胆管造影(MRCP)：由于MRI易受运动伪影的影响，不能明确具体的阻塞部位和性质，故很少有人利用MRI来诊断胆管病变。但需了解伴随的肝脏病变如胆源性肝脓肿和局限性肝组织萎缩纤维化时，可以在上述检查后联合采用MRI。最近Hall Craggs使用稳定进动快速成像(PSUF)加呼吸门控技术，对40例患者作三维MR胆管造影(MRCP)并与直接胆道造影(包括PTC、ERCP、术中术后T管造影)作比较，判断有无胆道阻塞，其准确性几乎与直接胆道造影完全相似，对肝内周围部的胆管扩张、肝门部的胆管阻塞显示较直接胆道造影更为满意。

    8.核素显像：肝胆核素显像发现结石的敏感性高于常规X线生理性胆道造影，可显示示踪剂局限聚集在胆管系统内，观察其功能变化，故核素显像可作为探查肝内胆管结石的筛选方法之一。

    9.经皮脾门静脉造影：经皮脾门静脉造影可显示肝胆管结石并狭窄所致肝实质及门静脉系统的损害，对弥漫性肝胆管结石合并胆汁性肝硬化、门静脉高压症患者，其诊断价值尤为明显，为手术方式的选择提供了依据。

    四、诊断依据

    1.病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。

    2.有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。

    3.血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。

    4.静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP、CT等检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。

    5.B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。

    6.核素扫描可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。

    7.诊断胆管结石之前上需要排除肾绞痛、肠绞痛、胰头癌和壶腹部癌，因此需要进行其他检查。

    五、容易误诊的疾病

    1.B超疑为“肝内结石”的强回声应与肝内血管钙化、胆管内气体或肝内海绵状血管瘤的回声鉴别。

    2.因急性化脓性胆管炎反复发作而致肝组织纤维化者，肝核素扫描可出现放射性缺损区，应与肿瘤引起的占位性放射性缺损鉴别。

    3.有黄疸而无急性胆管炎表现者，应与病毒性肝炎和胆道肿瘤鉴别。

    六、治疗原则

    主要是外科治疗，因为迄今尚无证据说明使用药物或其他非手术疗法能完全溶解或排尽结石。症状轻，经支持治疗病情有较快好转时，可待日后择期手术。全身感染症状和局部炎症均严重时，宜早期手术治疗。

    外科手术的目的是取尽结石，解除胆管梗阻和狭窄，保证手术后胆管引流通畅。手术前要补充液体，应用抗生素控制感染；术后注意合理使用抗生素，防治各种并发症，加强引流管的护理。随着内窥镜技术的发展，目前部分肝外胆管结石可通过内窥镜的方法取出。手术时先通过胃镜找到十二指肠处胆总管开口处，然后将导管插入胆总管中，注入造影剂，在X线透视下便可明确是否有结石和结石的部位。在病情允许的条件下，还可将取石钳等器械送入胆总管内，将结石破碎或取出。

    七、预后和预防

    1.对肝内胆管结石临床病理学改变的再认识更新了传统的治疗观念。结石机械性梗阻、胆道感染、肝实质的相应病理改变是肝内胆管结石发展过程的基本模式。黄志强在主持中华外科学会胆道外科学组时。对全国4197例肝内胆管结石手术病例调查显示39.4%(1654/4197)治疗时已出现各种严重并发症。因而多属较晚期的病例。多伴有广泛的肝内胆管结石和肝实质的不可逆改变。使术后的残留结石率、再次手术率、复发率均较高、当前影像诊断技术的提高及抗生素的广泛应用。有利于早期肝内胆管结石的发现与及时治疗、该类患者的肝内胆管结石多局限在1～2个肝段。若得不到早期及时的处理，仍可造成肝脏的广泛损害。因此，提出对肝胆管结石的临床病理学改变的认识，应从过去的对晚期弥漫性肝损害转移到对早期局部阶段性改变的认识，使得单纯针对晚期结石的并发症而缓解症状的传统观念转变为“根治性”清除病灶以达到治愈目的的新观念。早期的肝内胆管结石最常见的位置是肝右后段和左外上段胆管内，提出并采用选择性规则肝段切除术代替以往的肝叶切除术，以及采用空肠黏膜瓣吻合法处理右后肝内结石与梗阻。最大限度地清除病灶和保存功能性肝组织，使胆道系统恢复“正常”，已取得较为理想的治疗效果。

    2.结石的产生是因为胆汁的成石性，但关键还在于胆汁引流的通畅性，因此，平时要规律饮食，定期复查B超，了解肝内外胆道的代偿性扩张变化情况，必要时可以吃一些利胆剂，促进胆汁的排泄，这些可能会对您的预防有所帮助。部分胆囊切除术后胆总管再长结石是因为胆总管下端乳头括约肌功能异常，或者胆囊结石有一些小的颗粒掉入胆总管，没有症状，而随着时间而进行性长大，才被发现，不要紧张，这些石头即使出现，以后只要早期发现，通过内镜就可以取出。