酒精性肝病(aleoholie liver disease)表现多样，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。酒精性肝病是西方国家最常见的肝病,在我国发病率有增多的趋势。

 

    1.病因：慢性酗酒是最常见的脂肪肝病因，如果饮酒量(纯酒精)每日＜80g，一般不会发生酒精性脂肪肝；如果饮酒量每日＞80～160g，则其发生率增长5～25倍；若每天进300g纯酒精，8天后就可出现脂肪肝。

 

    2.发病机理：进入体内的酒精90%在肝脏代谢，它能影响脂肪代谢的各个环节，最终导致肝内脂肪堆积。可能与下列因素有关：①酒精对肝脏有直接损害作用，其损伤机理是酒精在肝细胞内代谢而引起。进入肝细胞的酒精，在乙醇脱氢酶和微粒体乙醇氧化酶系的作用下转变为乙醛，再转变为乙酸，还原性辅酶Ⅰ(NADH)与反应性辅酶Ⅰ(NAD)比值的升高可抑制线粒体三羧酸循环，使肝内脂肪酸代谢发生障碍，氧化减弱，使中性脂肪堆积于肝细胞中。另外，NADH的增多又促进脂肪酸的合成，从而使脂肪在肝细胞中堆积而发生脂肪变性，最终导致脂肪肝形成。②大量饮酒使体内氧化磷酸化和脂肪酸β氧化受损，使血液和肝细胞内游离脂肪酸增加。③酒精有特异性增加胆碱需要量的作用，而胆碱是合成磷脂的原料之一，而磷脂又是合成脂蛋白的重要原料，故磷脂的不足影响了脂蛋白的合成，从而影响了脂肪从肝中顺利运出而形成脂肪肝。④大剂量乙醇刺激肾上腺及垂体肾上腺轴，从而增加脂肪组织分解率，源于此的脂肪酸又被肝脏摄取，使肝内甘油三酯合成率增加并堆积，又因极低密度脂蛋白(VLDL)缺乏载脂蛋白使其分泌有障碍，而产生脂肪肝。⑤长期饮酒可诱导肝微粒体中细胞色素P450的活性，其活性增加可加重乙醇及其代谢物对肝脏的毒性作用，使肝脏内皮细胞窗孔变多变大，结果导致富含甘油三酯的乳糜微粒及其大的残骸被肝细胞引入，肝细胞摄取脂肪增多，促进了脂肪肝形成。⑥免疫机制。既有细胞免疫改变也有体液免疫改变，引起细胞、组织的炎症、溶解和坏死。酒精作为一种半抗原与抗体形成复合物，引起自身免疫反应。

 

    1.症状和体征：临床上以肝肿大为最常见体征，其次为肝区痛及压痛。少数病人可有轻度黄疸，实验室检查提示与胆道系统阻塞有关。重症患者可以有腹水和下肢水肿，偶见脾肿大。部分患者可以伴有维生素缺乏表现，如周围神经炎、舌炎、口角炎、皮肤瘀斑等。总之，酒精性脂肪肝缺乏特异性临床症状。

 

    2.组织学诊断可分为酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化4型。

 

    ⑴酒精性脂肪肝：在酒精性肝病的组织学改变中，酒精性脂肪肝出现最早，出现率也最高。形态学上尚不能与其他原因引起的脂肪肝区别，因此诊断须依靠临床资料。低倍镜下，脂肪变性和脂肪贮积的肝细胞占肝小叶1/3～1/2为轻度脂肪肝；占肝小叶1/2～2/3为中度脂肪肝；占小叶2/3以上者或肝细胞弥漫脂肪变性呈鱼网状者为重度脂肪肝。部分可表现为泡沫状特殊类型的小滴型脂肪化。

    ⑵酒精性肝炎：酒精性肝炎组织学特点是：①肝细胞明显肿胀呈气球样变，尤为小叶中央的肝细胞，气球样变性的肝细胞内有时可见巨大的线粒体，甚至有不同程度的坏死；②门管区和小叶内有明显嗜中性多型核细胞浸润，有聚集在坏死和含酒精透明小体（alcohol hyaline body）的肝细胞周围的倾向；③肝细胞浆内有凝集倾向，酒精透明小体出现率高。

    ⑶酒精性肝纤维化：表现为细胞外间质，包括Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原和层粘连蛋白在肝中央静脉周围和肝细胞周围沉积，形成所谓肝细胞周围纤维化。随着纤维化进展，门管区原为轻至中等程度的纤维沉积增加并扩展，并有细长纤维向小叶内延伸，形成所谓“星芒状纤维化”。

    ⑷酒精性肝硬化：形成的纤维隔从中央静脉到门管区分隔小叶。假小叶纤维隔一般细窄，结节较小，大小较均匀，为小结节性肝硬化，少数以小结节为主混有大结节。同时肝细胞明显脂肪变，酒精性肝炎的表现仍可存在。肝界板不清，但无碎屑样坏死。

    3.临床分型诊断：符合酒精性肝病临床诊断标准者，其临床分型诊断如下。

    ⑴轻型（亚临床型）酒精性肝病：有长期饮酒史，但肝功能检查基本正常，肝组织学表现为非特异性变化或基本正常，缺乏酒精透明小体和中性粒细胞浸润。

    ⑵酒精性脂肪肝：病变主要在肝小叶，低倍镜下肝小叶中1/3以上肝细胞脂肪变性，无其他明显组织学改变，未作肝活检者影像学检查（CT或B超）有脂肪肝特异性表现。

    ⑶酒精性肝炎：如未作肝活检，临床酒精性肝炎应符合下列诊断标准和附加项目中3项或以上。

    三、医技检查

    1.实验室检查

    ⑴血浆蛋白：血浆蛋白总量改变和白球蛋白比例倒置是最常见的生化异常，部分病人血浆蛋白电泳示α1、α2、β球蛋白增加。脂肪肝恢复后，血浆蛋白异常较其他指标恢复要晚，经3～6个月之后才恢复正常。

    ⑵血清谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)：前者增高不明显，AST/ALT＞2有诊断意义，ALT升高不灵敏是因乙醛使酶的活性辅因子B6下降所致。肝组织内ALT比AST活性受抑制更显著。

    ⑶γ-谷氨酰基转肽酶(γ-GT)：酒精损伤肝细胞微粒体时升高较灵敏。是诊断酒精性肝病的较敏感指标。

    ⑷酒精口服法负荷试验：检测糖蛋白、前白蛋白、α2HS糖蛋白、触珠蛋白的变化、在酒精性脂肪肝时均降低。

    2.B超检查：B超下弥漫性脂肪肝可分为三种：①轻度脂肪肝：表现为近场回声增强，远场回声衰减不明显，肝内管状结构可见。②中度脂肪肝：前场回声增强，后场回声衰竭，管状结构模糊。③重度脂肪肝：近场回声显著增强，远场明显衰减，管状结构不清，无法辨认。局限性脂肪肝的超声改变是非均匀性分布，声像表现为多发性强回声结节，但无包块效应，必要时可行肝脏活组织检查。

    3.CT检查：其准确性优于B超，主要显示肝实质密度普遍或局灶性降低。

    四、诊断依据

    1.包括酒精性脂肪肝，酒精性肝炎及酒精性肝硬化。三者可各为独立疾病，亦可合并存在。

    2.酒精性脂肪肝常无症状，或仅有肝肿大，或轻微黄疸。极少数可出现非肝硬化门脉压轻度增高。肝功能多正常。

    3.酒精性肝炎轻症者，症状轻微或似酒精性脂肪肝，多有食欲不振，肝区隐痛，疲乏无力，消瘦，黄疸。酒精性肝炎与脂肪肝并存者为脂肪肝炎。

    4.酒精性肝硬化多数由活动性酒精性肝炎发展而成，有慢性肝炎症状及肝硬化的临床表现。

    5.长期、大量饮酒史为酒精性肝病诊断的必要依据之一。

    6.血清天冬氨酸转氨酶显著增高，而丙氨酸转氨酶正常，二者之比达2～5:1。尤其是线粒体天冬氨酸转氨酶增高，对酒精性肝病的诊断，有特异意义。酒精性肝炎、肝硬化时肝功能改变同其他慢性肝炎、肝硬化。

    7.B型超声检查对脂肪肝诊断有帮助。酒精性肝炎、肝硬化的超声检查所见同其他肝炎、肝硬化。

    8.CT及磁共振检查，对脂肪肝诊断帮助较大。脂肪肝时肝脏CT值降低，重症者呈负值。肝、脾CT值之比小于1。平扫像上血管模糊不清或不能显示，或呈高密度影，似增强后CT所见，脂肪肝的磁共振成像检查，T1及T2加权像呈高信号强度。CT与磁共振图像有助于确定病变为弥漫型或局限型。

    9.肝活组织检查可帮助诊断，并为治疗预后提供依据。

    具备第2、3、4、5、6及第7或8项，可临床诊断酒精性脂肪肝，酒精性肝炎及(或)酒精性肝硬化。第9项可确诊。

    五、治疗原则

    1.戒断治疗：专家强调对酒精性肝病应早期预防、早期治疗，患酒精性脂肪肝后应及时戒酒、及时治疗，以阻止其向坏的方向发展。

    2.减少脂肪的摄入量：动物实验表明，酒精性肝病中的肝损伤与饮食中脂质含量有一定关系。饮食中脂质含量高，更容易形成脂肪肝和肝纤维化。每天脂肪50g左右比较适宜。植物油不含胆固醇，可阻止或消除肝细胞的脂肪变性，对酒精性脂肪肝治疗非常有益。烹调油应使用植物油，对含胆固醇高的食物应作限制，包括猪油、羊油、牛油、黄油、奶油、椰子油、蛋黄、鱼子、蟹黄及动物内脏。

    3.治愈标准

    ⑴停止酗酒，症状消失肝功正常，脂肪肝改变消失。

    ⑵酒精性肝炎者，肝功能全部恢复正常，无波动。

    ⑶酒精性肝硬化经肝原位移植，肝功能恢复正常，肝硬化临床表现消失，健康基本恢复正常。

    4.好转标准：酒精性肝炎、肝硬化治疗后，症状好转，肝功能有恢复，脂肪肝减轻或消失。

    六、预后

    多数病人的酒精性脂肪肝是完全可逆的，一般情况下戒酒后脂肪肝逐渐消失。但如果长期过度饮酒，可使肝细胞反复发生脂肪变性、坏死，最终发展为酒精性肝炎和酒精性肝硬化，严重者危及人的生命。脂肪肝病人偶尔可发生猝死，此为多发性脑病和肺脂肪栓塞的结果。