一、概述

缺血性视神经病变又称血管性假性视乳头炎。它是视神经的营养血管一般为后睫状动脉发生急性循环障碍所致的以突然视力减退、视乳头水肿、视野缺损为特点的一组综合征。

凡是可以产生睫状动脉狭窄、闭塞或使视乳头灌注压降低的病变均可造成视乳头缺血。高血压、动脉硬化、心血管疾病为常见原因，糖尿病、大出血、休克、眼内压升高、血黏度增加等也可导致。其主要病理表现为筛板前的视神经纤维坏死，可伴少量炎性细胞或星形细胞反应。视神经萎缩早期，坏死的神经纤维内含有酸性黏多糖物质，晚期显示神经纤维消失和胶质纤维大量增生。

二、临床表现

本病多发生于老年人，平均年龄在40～70岁之间。常双眼受累，可先后发病，间隔数周、数月、数年。发病1～2周后，终因神经纤维缺血性梗死而导致视神经萎缩。

1.症状：视力突然，患者常可说出较为准确的发病时间，严重者可致盲。

2.体征：①视力：一般轻度或中度下降；②瞳孔：双瞳孔等大，对光反射存在，有些患者可出现瞳孔扩大和对光反射消失；③眼底：视乳头水肿，边界模糊，早期水肿轻，呈淡红色或灰白色，多呈扇形或节段性局限于视乳头的某一象限，视乳头表面可有毛细血管扩张。当水肿扩展到全视乳头则可见视乳头及其周围视网膜有线状或火焰状出血。视网膜动脉细，静脉轻度扩张。经1～2周后视乳头水肿消退，颜色部分或全部苍白，呈现萎缩改变。

三、医技检查

1.视野：多数出现与生理盲点相连的象限性缺损，多见于下方视野缺损，不以水平正中线或垂直正中线为分界线，无或偶见中心暗点。具有特征性诊断意义。

2.眼底荧光血管造影：早期视乳头缺血区低荧光或充盈迟缓，非缺血区正常荧光；病变发展，视乳头病变区荧光素渗漏；视神经萎缩则视乳头低荧光。

3.彩色超声多普勒：颈动脉、眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后动脉血流速度减慢，管壁狭窄等。

四、诊断依据

1.多见于中老年人，合并有全身血管性疾病，如小动脉硬化、高血压等。双眼可先后出现，相隔数周或数年。

2.视力可以突然减退，但不太严重，随视乳头供养血管阻塞的情况而异。

3.眼底检查：视乳头的一部分或全部出现轻度水肿，相应部位色浅淡或灰白，并有出血点，黄斑正常。另眼之视乳头可以正常或出现萎缩。

4.视野检查：出现水平型、象限型或垂直型偏盲，但不完全以视野内之水平和垂直中线为界，常从生理盲点伸出一弧形缺损与偏盲区相连为其特征。

5.荧光眼底血管造影：可见与视野缺损相应部位的视乳头深层毛细血管不显影，视乳头及其附近毛细血管有荧光素渗漏。

五、容易误诊的疾病

1.视网膜中央动脉阻塞：发病突然，无痛性急剧性视力下降。瞳孔散大，直接对光反射可明显迟钝或消失，后极部视网膜灰白水肿，黄斑成“樱桃红色”，视乳头颜色变淡，边界不清，动脉明显变细，有时可见栓子。

2.视神经乳头炎：视力突然急剧下降，可伴有眼球及眼球深部疼痛，并出现眼球转动疼。瞳孔不等程度散大，直接对光反射迟钝或消失，视乳头充血，轻度隆起，其周围视网膜水肿呈放射状条纹，边缘小出血。视野检查可见中心暗点，周边视野缩小。

六、治疗原则

1.病因治疗：处理全身病如高血压、糖尿病、炎症、缺血等。

2.糖皮质激素：全身及局部应用，以缓解由循环障碍所引起的水肿、渗出。

3.血管扩张药：如丹参、复方樟柳碱等。

4.降低眼压：口服醋氮酰胺。

5. 营养神经：用维生素B₁、维生素B₁₂等药物。

6.其他：吸氧；在特发性即非炎性视乳头缺血性病变，可以实施视神经减压术，以缓解视乳头水肿，保护视力。

七、预后

因本病常双眼先后发病，故应注意控制全身易患因素，积极治疗高血压、降低血黏度、治疗糖尿病等。对于50岁以上出现视物模糊等不适症状，既往有上述易患因素者，在排除一般性眼病及屈光不正后，应密切观察血压、眼压、血液流变学等以预防前部缺血性视神经病变的发生。

参考文献：

[1]  刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1998.548-549.

[2]  童绎.缺血性视神经病变.见：葛坚，主编.眼科学. 北京：人民卫生出版社，2002.106-206.

[3]  孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.583.

(王萌  整理)