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疾病名称:急腹症
其他名称:
疾病编码:ICD-9:789.001 ICD-10:R10.051
所属部位:腹部,
所属科室:急诊科,普通外科,腹部外科,妇产科
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http://www.zgkw.cn 日期:2009-10-22

    一、概述

    急腹症是指以腹痛为主要症状的一些疾病,常以发病急、变化快、病情重为其特点。一般可分为内、妇、儿和外科急腹症。在外科急腹症中,一些属于内科治疗的范围,不需要急症手术,另一些病人,需行外科急症处理。临床上经常遇到开始腹痛症状轻而突然转为剧烈仍属于急腹症。
 
    1.病因

    ⑴腹部病变:①腹膜刺激或炎症:包括细菌感染或化学刺激(如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等)引起的病变。②空腔脏器的梗阻:包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻;可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。③供血失常:①栓塞与血栓形成;②扭转或压迫性阻塞,包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。④支持组织的紧张与牵拉:如肝包膜张力的剧增,肠系膜或大网膜的牵拉等。⑤腹壁肌肉的损伤或炎症。

    ⑵腹外邻近器官的病变:①胸腔病变:例如肺炎常有上腹部的牵涉痛;心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。②盆腔病变:包括输尿管、膀胱、生殖系。例如,输尿管结石的疼痛常在腹部两侧,向后腰及腹股沟放射。③胸腰椎病变:有时疼痛在上腹部,并可因增加脊柱的屈曲度而加重,仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。

    ⑶新陈代谢紊乱与各种毒素的影响:糖尿病酸中毒,尿毒症,化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外,卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。

    ⑷神经源性:①器质性:如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。②功能性:包括中空脏器的痉挛,肠运动功能失调及精神性腹痛等,均需与急腹症加以鉴别。

    2.发病机制:腹部的神经分为脊髓神经和植物神经。前者司腹壁的运动和感觉;后者管内脏的运动和感觉,痛觉纤维随交感神经传导到中枢。从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根。

    内脏的感觉冲动随交感神经的传入纤维进入脊髓的背根,此时,与某一皮肤区域传入的感觉神经,在脊髓灰质的同一区域内替换神经元;然后,再过渡到脊髓对侧的白质内,随脊髓丘脑束上升,在丘脑内再替换神经元;最后传达到大脑皮质的躯体感觉区。在这一感觉通路上,由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性,从而影响邻近的中枢。因此,内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区;反之,某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛,这种现象叫做“牵涉痛”。这一点,对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。

    二、临床表现

    1.从神经机制腹痛可分为三种基本类型。

    ⑴单纯性内脏疼痛:传入途径纯系交感神经通路,脊髓神经基本不参与或较少参予。例如,胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点:①深部的钝痛或灼痛;②疼痛部位含混,通常比较广泛或接近腹中线;③不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏;④常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。

    ⑵牵涉痛:交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。前者实际上是一种体神经的机制,例如,当横膈中央部分受到刺激时,可放射到肩部,这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈椎3~5节脊髓水平,该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的,其疼痛的特点为:①多为锐痛,程度较剧烈;②位置明确,在一侧;③局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。此种疼痛在临床上的意义比较大,通常反映器官有炎症或器质性病变而非功能性。

    ⑶腹膜皮肤反射痛:只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时,疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为:①具有脊髓节段性神经分布的特点;②程度剧烈而持续;③伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛,一般代表有腹膜受侵。

    在临床工作中,我们所接触的腹痛实际上常为混合型,可有一种以上的疼痛机制参与。有时,随时间推移,腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期,阑尾的管腔剧烈地收缩,企图排除粪石,表现为纯内脏疼痛,部位在脐周,并可伴有恶心、呕吐;当炎症出现以后,痛觉感受阈降低,兴奋性增加,在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经,遂发生牵涉痛,疼痛的部位转移到右下腹;最后,炎症的发展波及邻近的腹膜壁层,又出现腹膜皮肤反射痛,疼痛的程度更剧烈,且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。

    2.临床常见的腹痛类型

    ⑴食管:脊髓节段为胸1~胸6。①疼痛的部位常在胸骨后;②疼痛常在病变水平;③可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。

    ⑵胃与十二指肠:脊髓节段为胸7~胸9。①部位通常在中上腹,有时可偏右或左侧,偶尔可在乳头水平和脐之间;②疼痛加重时,范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区;③可具有以下特点:与饮食有关;可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻;常于夜间加重;消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。

    ⑶胰腺:脊髓节段为胸12~腰2。①疼痛可在上腹部,但有时范围广泛;一般说来,头部病变位于中线右侧;胰体病变痛在脐周或中线部位;胰尾病变在中线左侧;②疼痛常可感觉于腰背部;③疼痛通常为持续性且较重,但有时可以轻微。

    ⑷胆道:脊髓节段为胸6~胸10,主要为胸9。①胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹;②胆管的疼痛位于剑突下或中上腹;③疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区;④起病突然,为剧烈绞痛,常伴有发热与黄疸。

    ⑸小肠:脊髓节段为胸10。①疼痛部位在脐周;②通常为绞痛性质。

    ⑹结肠:脊髓节段为胸8~胸12。①部位:横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间,升结肠的疼痛在脐右,降结肠在脐左,直肠在恥骨上或腰骶部;②疼痛可为绞痛性质;③可因排便或排气而减轻;④可伴有排脓血或粘液。

    ⑺肾与输尿管:脊髓节段为胸12~腰1。①解剖部位在腹膜后,属于躯体痛,在患侧腰部可有压痛和叩击痛;②泌尿系结石呈绞痛,向下放射至会阴部和大腿内侧;③可伴有排尿痛或血尿。

    ⑻妇科疾病:与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下:①疼痛部位主要在下腹;②与月经有关;可有停经史,疼痛发生在月经中期或中期后;③可有内出血症状;④阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。

    三、医技检查

    1.实验室诊断

    ⑴血白细胞、尿、粪常规检查。

    ⑵酮体及血清淀粉酶检查。是急腹症常见检查。怀疑卟啉病要测

    ⑶尿紫质检测:怀疑卟啉病时应做该项检查。

    ⑷尿铅检测:怀疑铅中毒时。

    2.X线检查:作胸腹透视目的在于观察胸部有无病变,膈下有无游离气体,膈肌的运动度以及肠积气和液平面。有时需摄腹部平片(取立位或侧卧位)。当怀疑乙状结肠扭转或肠套叠时可行钡灌肠检查。

    3.B型超声诊断:近年来B型超声检查在急腹症的诊断中起重要作用,可以发现胆系的结石,胆管的扩张和胰腺、肝脾的肿大等。对于腹腔少量的积液,B超检查较腹部叩诊为敏感。在宫外孕的诊断中,有时可看到子宫一侧胎儿的影象或输卵管内的积液。B超对于腹内的囊肿和炎性肿物也有较好的诊断价值。

    4.诊断性穿刺及其他:对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等可试行诊断性穿刺。目前较多采用超声定位下的细针穿刺,既准确,且安全。对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细胞培养。对妇科急腹症患者有时需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。

    四、诊断依据

    1.病史:是诊断急腹症的重要依据之一。急腹症病人的现病史多较短,而且主要症状是腹痛,应抓住并围绕这个重点进行有针对性的询问。其次是伴有症状。

    ⑴腹痛:①起病情况:有无先驱症状,因为内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛,外科急腹症则往往出现腹痛,相继出现发热等。腹痛从开始至达到最高峰的时间长短,比单纯描述为“突然”的剧烈腹痛更有诊断意义。如胃穿孔急性腹膜炎与急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所区别的。急性胰腺突从腹痛开始至高峰之间需经历一段时间,虽然这段时间有时是很短暂的。②腹痛部位:一般情况腹痛起始和最明显的部位,往往是病变所在的部位。根据脏器的解剖位置,可作出病变所在器官的初步判断。并应注意仔细询问有无转移性疼痛,放射性疼痛。③腹痛的性质:腹痛的性质往往提示不同的病变,通常可反映病情的性质和程度,常提示有不同的病变。腹痛发作的特点一般可分为持续性、阵发性和持续性疼痛伴有阵发性加重三种。持续性疼痛多反映腹内炎症和出血,因为炎性物质及腹腔内的血液刺激腹膜所致。阵发性腹痛多为空脏器官梗阻或痉挛所致。持续性痛伴阵发性加重表示炎症与梗阻并存。④腹痛的程度:不同的病因引起的疼痛程度也有所不同,当然要注意病人对疼痛的敏感程度。腹痛一般可有胀痛、刺痛、烧灼样痛、刀割样痛、钻顶样痛,也有些病人开始腹痛较轻呈隐痛,随着病变的发展而腹痛逐渐变得剧烈。⑤腹痛时病人喜取的体位。如脏器穿孔、破裂所致的腹膜炎,病人常采取侧卧屈曲位,厌动;胆道蛔虫,胆绞痛病人常常辗转反侧抱腹等。

    ⑵胃肠道症状:①恶心、呕吐:早期为反射性,是内脏神经受到刺激所致,一般较轻。如阑尾炎早期、胃十二指肠溃疡穿孔等。由于胃肠道通过障碍导致呕吐,称为逆流性呕吐,一般表现较晚、较重,如晚期肠梗阻。也有因毒素吸收,刺激中枢所致,晚期出现呕吐。呕吐物的性质对诊断有重要的参考价值。②大便情况:要注意询问有无肛门排气及有无大便,性状及颜色。如腹痛发作后,停止排气、排便多为机械性肠梗阻。反之,若出现腹泻或便后伴里急后重,可能是肠炎或痢疾。柏油便常为上消化道出血,小儿果酱样便应考虑肠套叠。

    ⑶其他伴有症状:绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿,多考虑泌尿系感染和结石。腹痛伴有胸闷、咳嗽、血痰或伴有心律失常,应考虑胸膜、肺部炎症或心绞痛等。女性病人应询问月经和生育史。腹痛的发生与其伴随症状在时间次序上的关系颇为重要,如在腹痛初期伴有恶心、呕吐等胃肠功能紊乱症状,多提示为腹腔内病变。又如发热和腹痛的关系,若先有发热,随后出现腹痛症状,常为内科系统疾病。

    ⑷过去史:有些急腹症与过去的疾病有因果关系,对这些疾病的过去史的了解,诊断急腹症有所帮助。询问过去史应有针对性,如胃十二指肠溃疡穿孔,在穿孔前多有溃疡病发作史;胆石症以往多有类似发作史;粘连性肠梗阻多有腹部手术史;询问女性病人的月经、生育史的意义在于,若卵巢滤泡破裂出血,一般在月经周期中间,而卵巢黄体破裂出血,则在月经周期后期行经之前。

    ⑸年龄和性别:应注意不同年龄和性别的好发病。婴幼儿急腹症以先