一、概述
神经胶质瘤(gliomas)亦称胶质细胞瘤，简称胶质瘤，是发生于神经外胚层的肿瘤，故亦称神经外胚层肿瘤或神经上皮肿瘤。肿瘤起源于神经间质细胞，即神经胶质、室管膜、脉络丛上皮和神经实质细胞，即神经元。大多数肿瘤起源于不同类型的神经胶质，但根据组织发生学来源及生物学特征类似，对发生于神经外胚层的各种肿瘤，一般都称为神经胶质瘤。脑胶质瘤病（cerebril gliomatosis）是弥散性神经胶质瘤病（diffuse gliomatosis）的一种常见类型，是罕见的中枢神经系统原发性肿瘤。随着影像学的发展，使患者生前确诊成为可能。
神经胶质瘤的病程依其病理类型和所在部位长短不一，自出现症状至就诊时间一般多为数周至数月，少数可达数年。恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史多较短，较良性的肿瘤或位于所谓静区的肿瘤病史多较长。肿瘤如有出血或囊肿形成、症状发展进程可加快，有的甚至可类似脑血管病的发展过程。
胶质瘤的分类方法很多，临床工作者往往采用的是分类比较简单的Kernohan分类法。各型胶质瘤中，以星形细胞瘤最多，其次为胶质母细胞瘤，其后依次为髓母细胞瘤、室管膜瘤、少枝胶质瘤、松果体瘤、混合性胶质瘤、脉络丛乳头状瘤、未分类胶质瘤及神经元性肿瘤。各型胶质瘤的好发部位不同，如星形细胞瘤成人多见于大脑半球，儿童则多发在小脑；胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球；髓母细胞瘤发生于小脑蚓部；室管膜瘤多见于第4脑室；少枝胶质瘤大多发生于在脑半球。
神经胶质瘤在颅内各种肿瘤中最为多见。在神经胶质瘤中以星形细胞瘤为最常见，其次为多形性胶质母细胞瘤，室管膜瘤占第三位。性别以男性多见，特别在多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤男性明显多于女性。年龄大多见于20～50岁间，以30～40岁为最高峰，另外在10岁左右儿童亦较多见，为另一个小高峰。各类型神经胶质瘤各有其好发年龄，如星形细胞瘤多见于壮年，多形性胶质母细胞瘤多见于中年，室管膜瘤多见于儿童及青年，髓母细胞瘤大多发生在儿童。各类型神经胶质瘤的好发部位亦不同，如星形细胞瘤多发生在成人大脑半球，在儿童则多发生在小脑；多形性胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球；室管膜瘤多见于第四脑室；少枝胶质细胞瘤绝大多数发生于大脑半球，髓母细胞瘤几乎均发生于小脑蚓部。
发病机制：由于肿瘤逐渐增大，形成颅内占位病变，并常伴有周围脑水肿，当超过代偿限度时，即产生颅内压增高。肿瘤阻塞脑脊液循环或压迫静脉导致静脉回流发生障碍时，更加重颅内压增高。如肿瘤内发生出血、坏死及囊肿形成，可加快其进程。当颅内压增高达到临界点时，颅内容积继续有小量增加，颅内压将迅速增高，持续时间长，即为临床征象。当颅内压等于动脉压时，脑血管麻痹，脑血流停止，血压下降，病人不久将死亡。
肿瘤增大，局部颅内压力最高，颅内各分腔间产生压力梯度，造成脑移位，逐渐加重则形成脑疝。幕上大脑半球肿瘤可产生大脑镰下疝，扣带回移过中线，可造成楔形坏死。胼周动脉亦可受压移位，严重的可发生供应区脑梗塞。更重要的是小脑幕切迹疝，即颞叶内侧沟回通过小脑幕切迹向后颅窝移位疝出。同侧动眼神经受压麻痹，瞳孔散大，光反应消失。中脑的大脑脚受压产生对侧偏瘫。有时对侧大脑脚压迫于小脑幕边缘或者骨尖，产生同侧偏瘫。脉络膜后动脉及大脑后动脉亦可受压引起缺血性坏死。最后压迫脑干可产生向下轴性移位，导致中脑及桥脑上部梗死出血。病人昏迷，血压上升，脉缓、呼吸深而不规则，并可出现去大脑强直。最后呼吸停止，血压下降，心搏停止而死亡。幕下后颅窝肿瘤可产生枕骨大孔疝，小脑扁桃体向下移位疝出枕大孔。严重时延髓腹侧压迫于枕大孔前缘。幕上肿瘤亦可伴发枕大孔疝。致延髓缺血，病人昏迷，血压上升，脉缓而有力，呼吸深而不规划。随后呼吸停止，血压下降，脉速而弱，终致死亡。
二、临床表现
1.本病多为慢性起病，呈渐进性进展，病程较长，自出现症状至就诊通常数周至数月，少数病例可达数年，恶性肿瘤或颅后窝肿瘤病程短，也可脑卒中样起病，肿瘤出血或囊性变可加速病程。
2.颅内压增高和脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状，如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。头痛大多由于颅内压增高所致，肿瘤增长颅内压逐渐增高，压迫、牵扯颅内疼痛敏感结构如血管、硬膜和某些颅神经而产生头痛。大多为跳痛、胀痛，部位多在额颞部或枕部，一侧大脑半球浅在的肿瘤，头痛可主要在患侧、头痛开始为间歇性，多发生于清晨、随着肿瘤的发展，头痛逐渐加重，持续时间延长。
3.呕吐系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致，可先无恶心，是喷射性。在儿童可由于颅缝分离头痛不显著，且因后颅窝肿瘤多见，故呕吐较突出。
4.颅内压增高可产生视乳头水肿，且久致视神经继发萎缩，视力下降。肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩，亦致视力下降。外展神经易受压挤牵扯，常致麻痹，产生复视。
5.一部分肿瘤病人有癫痫症状，并可为早期症状。癫痫始于成年后者一般为症状性，大多为脑瘤所致。药物不易控制或发作性质有改变者，都应考虑有脑瘤存在。肿瘤邻近皮层者易发生癫痫，深在者则少见。局限性癫痫有定位意义。
6.有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状，如性格改变、淡漠、言语及活动减少，注意力不集中，记忆力减退，对事物不关心，不知整洁等。
7.局部症状则依肿瘤所在部位产生相应的症状，进行性加重。特别是恶性胶质瘤，生长较快，对脑组织浸润破坏，周围脑水肿亦显著，局部症状较明显，发展亦快。在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状。而在脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状，经过相当长时间才出现颅内压增高症状。某些发展较慢的肿瘤，由于代偿作用，亦常至晚期才出现颅内压增高症状。
8.远隔症状是颅内压增高导致脑组织移位及血管或神经受牵张所致，无定位意义。例如，颅内压增高导致一侧或双侧外展神经麻痹，一侧大脑半球肿瘤引起脑干向对侧移位，脑干对侧被挤压于小脑幕游离缘产生肿瘤同侧肢体瘫痪，称为假性定位征。
三、医技检查
1.脑脊液检查：做腰椎穿刺压力大多增高，有的肿瘤如位于脑表面或脑室内者脑脊液蛋白量可增高，白细胞数亦可增多，有的可查见瘤细胞。脑脊液细胞学检查肿瘤脱落细胞有助于诊断髓母细胞瘤、室管膜瘤及脉络丛乳头瘤等。但颅内压显著增高者，腰椎穿刺有促进脑疝的危险。故一般仅在必要时才做，如需与炎症或出血相鉴别时。压力增高明显者，操作应慎重，勿多放脑脊液。术后给予甘露醇滴注，注意观察。
2.超声波检查：可帮助定侧及观察有无脑积水。对婴儿可通过前囟进行B型超声扫描，可显示肿瘤影像及其他病理变化。
3.脑电图检查：神经胶质瘤的脑电图改变一方面是局限于肿瘤部位脑电波的改变。另一方面是一般的广泛分布的频率和波幅的改变。这些受肿瘤大小、浸润性、脑水肿程度和颅内压增高等的影响，浅在的肿瘤易出现局限异常，而深部肿瘤则较少局限改变。在较良性的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等主要表现为局限性δ波，有的可见棘波或尖波等癫痫波形。大的多形性胶质母细胞瘤可表现为广泛的δ波，有时只能定侧。
4.放射性同位素扫描(Y射线脑图)：生长较快血运丰富的肿瘤，其血脑屏障通透性高，同位素吸收率高。如多形性胶质母细胞瘤显示同位素浓集影像，中间可有由于坏死、囊肿形成的低密度区，需根据其形状、多发性等与转移瘤相鉴别。星形细胞瘤等较良性的神经胶质瘤则浓度较低，常略高于周围脑组织，影像欠清晰，有的可为阴性发现。
5.放射学检查：包括头颅平片，脑室造影、电子计算机断层扫描等。头颅平片可显示颅内压增高征，肿瘤钙化及松果体钙化移位等。脑室造影可显示脑血管移位及肿瘤血管情况等。这些异常改变，在不同部位不同类型的肿瘤有所不同，可帮助定位，有时甚至可定性。特别是CT扫描的诊断价值最大，静脉注射对比剂强化扫描，定位准确率几乎是100%，定性诊断正确率可达90%以上。它可显示肿瘤的部位、范围、形状、脑组织反应情况及脑室受压移位情况等。但仍需结合临床综合考虑，以便明确诊断。
6.核磁共振：对脑瘤的诊断较CT更为准确，影像更为清楚，可发现CT所不能显示的微小肿瘤。
7.正电子发射断层扫描：可得到与CT相似的图像，并能观察肿瘤的生长代谢情况，鉴别良性恶性肿瘤。
9.视觉诱发电位：对视觉通路肿瘤有一定价值，脑干听觉诱发电位对脑干胶质瘤诊断有意义。
四、诊断依据
根据其年龄、性别、发生部位及临床过程等进行诊断，并估计其病理类型。除根据病史及神经系统检查外，还需作一些辅助检查帮助诊断定位及定性。
1.病程多缓慢，但也可以急性颅内压增高或脑卒中的表现，急性发病，肿瘤内出血可有发作性突然颅内压增高表现。
2.肿瘤生长部位不同，可出现相应的大脑、小脑或脑干病灶征象。
3.逐渐发展的颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐和视乳头水肿与视力减退，有时出现精神障碍或有癫痫。
4.颅骨X线平片：显示颅内压增高征象，或有肿瘤钙化影，局部有颅骨变薄、破坏或增生。
5.幕上肿瘤超声检查常有中线波移位。CT、MRI脑扫描可显示肿瘤的部位和大小，并多可做出定性诊断。
6.经病理检查确诊。
五、容易误诊的疾病
诊断胶质瘤诊断初步确诊后，须与颅内其他肿瘤、脑血管病、炎症性疾病及寄生虫疾病等鉴别。
六、治疗原则
胶质细胞瘤是最常见的原发性脑肿瘤，由于大多数胶质瘤呈浸润性生长，所以治疗也就十分困难。所以，如何提高胶质细胞瘤的临床治疗效果是神经肿瘤学领域的努力方向。目前，脑胶质瘤的基本治疗手段还是手术切除加放疗和化疗。近年来，免疫治疗、抗血管形成及基因治疗等新疗法也已开始从实验研究向临床应用过渡。然而，任何单一的手段都难以达到真正的治愈。因此，在脑胶质瘤的治疗决策时，必需强调综合治疗。
1.手术治疗：手术是治疗脑胶质瘤的首选手段。原则是保持神经功能前提下尽可能地切除肿瘤，解除脑脊液循环障碍，缓解及降低颅内压。目前主张大脑半球浅表部位胶质瘤宜手术切除，小脑半球肿瘤首选手术治疗，大脑半球深部重要结构及脑干胶质瘤直径小于4cm宜采取伽玛刀治疗。采用显微外科技术、激光和超声吸引器等可最大限度切除肿瘤，减少脑损伤，延长病人存活期和提高术后生存质量。然而，大部分胶质瘤仍不能完全切除，成为疗效较差的肿瘤之一。
2.放射治疗：放射治疗是胶质瘤综合治疗的重要组成部分，对手术不能彻底切除，术后易复发，部位深在不易手术，侵及重要功能区无法手术，病人全身状况差，肿瘤对放射线敏感者，放疗可作为首选疗法。通常认为，胶质瘤恶性度愈高对放疗愈敏感，常采用6000rad放射剂量，超过6000rad有导致脑放射性坏死风险，低于该剂量疗效差。大多数胶质瘤局限于某一脑区，采用局部大剂量照射是可取的。近年来有人提出在外照射6000rad基础上，用脑内植入125Ⅰ方法或60Co探针法使局部病灶再提高6000rad，取得较好的疗效。此外，有人对恶性胶质瘤采用术中放疗，手术切除胶质瘤后立即移至放射治疗室将照射筒直接对准拟照射范围照射亦取得较好的疗效。照射范围原则上设定在肿瘤外1～2cm，照射量l000～2000rad，时问5～8分钟，照射完毕后送回手术室关颅，术后一般再加用总量2000～4500rad的体外分次照射。
3.化学治疗：对胶质瘤综合治疗起重要作用，原则是肿瘤术后化疗与放疗协同进行。化疗是髓母细胞瘤播散种植性转移的首选疗法，主要针对部分切除术后残余肿瘤组织，对肿瘤全切除病人作用不大，复发性颅内恶性肿瘤亦可采用化疗。胶质瘤细胞可分为增殖细胞群及非增殖细胞群，化疗药物必须能通过血脑屏障(BBB)，又能同时杀死增殖细胞和非增殖细胞。自20世纪60年代亚硝脲类如卡氮芥(BCNU)、环己亚硝脲(CCNU)、甲基亚硝脲(MeCCNU)相继问世，这类脂溶性药物可通过BBB，为脑肿瘤治疗带来希望。近年来寻找新化疗药进展缓慢，新药如AZQ和PCNU及老药BCNU选择性动脉内灌注均未明显改变病人存活时间，目前常用BCNU术后及放疗后静脉给药，较有效。
4.免疫治疗：作为治疗肿瘤的有效手段，必须在上述常规治疗基础上进行，最大限度地减少残留肿瘤细胞数量。实验发现，只有残留肿瘤细胞不超过105时免疫治疗才可能有效。目前免疫治疗主要包括肿瘤浸润淋巴细胞(tumor-infiltrating lymphocytes，TIL)、细胞因子活化的杀伤细胞(lymphokines activated killer，LAK)如白细胞介素-2(IL-2)、细胞杂交瘤技术生产大量特异性单克隆抗体治疗等，可高选择性与肿瘤细胞结合并导致肿瘤细胞死亡，目前仍处于探索阶段。由于转化生长因子-β(TGF-B)是调节肿瘤细胞生长的多肽，合成TGF-β拮抗物或无活性 TGF-β可阻止肿瘤细胞生长。树突状细胞(dentritic cells，DC)因强大的免疫调节功能和低毒性，在免疫治疗中备受关注。动物实验显示，DC经肿瘤相关肽致敏后用于肿瘤免疫治疗有很好的疗效，DC用于神经胶质瘤免疫治疗已进入随机双盲Ⅱ期临床试验。
5.基因治疗：目前胶质瘤基因治疗刚刚起步。胶质瘤可表达C-myc，C-myb，C-erbBl，ros，gli，C-sis等多种瘤基因，抑瘤基因由于突变、缺失、重排等引起失活后也可引起细胞恶变，胶质瘤相关抑瘤基因包括Rb、p53、p21和pl6基因等。由此可见，胶质瘤是多个瘤基因、抑瘤基因参与形成过程，但启动基因、促进基因及具体过程尚不清楚。基因治疗的关键是用目的基因转染靶细胞使之表达，目前基因转染系统尚不完善，只有逆转录病毒和腺相关病毒载体能把目的基因序列整合到靶细胞基因组DNA中，导致稳定的基因表达。
七、预后
脑胶质瘤侵袭性很强，预后不乐观，特别是恶性胶质细胞瘤的平均生存时间还不超过1年，高度恶性的胶质母细胞瘤的1年生存率则不足。但如果合理采用现有的治疗手段综合治疗，大部分患者特别是恶性度较低的胶质瘤患者，还是能获得长期生存。随着各种有前途的新治疗方法的出现、成熟，高度恶性胶质瘤的治疗效果将会有很大的改观。