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疾病名称:股骨髁上骨折
其他名称:
疾病编码:ICD-9:821.201 ICD-10:S72.403
所属部位:下肢,
所属科室:急诊科,骨科
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http://www.zgkw.cn 日期:2009-06-08

    一、概述

    股骨髁上骨折(supracondylar fractures of femur)指发生于腓肠肌起始点上2~4cm范围内的骨折。多发生于青壮年患者。

    二、临床表现

    1.外伤史:伤者常有明确的外伤史,直接打击或扭转性外力造成,而间接暴力多由高处跌地,足部或膝部着地所造成。

    2.肿痛:伤肢由于强大暴力,致使骨折周围软组织损伤亦很严重,故肢体肿胀明显而疼痛。

    3.畸形:伤肢短缩,远折段向后旋转,成角畸形。即使畸形不明显。局部肿胀,压痛及功能障碍明显。

    4.失血与休克:股骨下1/3骨折的出血量可达1000ml以上,如为开放性则出血量更大。刚入院的伤员常有早期休克的表现,如精神紧张、面色苍白,口干、肢体发凉、血压轻度增高、脉搏稍快等。在转运过程中处理不当及疼痛,均可加重休克。

    5.腘动脉损伤:股骨髁上骨折及股骨手下1/3骨折,二者凡向后移位的骨折端,均可能刺伤腘动脉,腘窝部可迅速肿胀,张力加大。若为胭动脉挫伤。血栓形成,则不一定有进行性肿胀。腘动脉损伤症状可有小腿前侧麻木和疼痛,其下1/3以下肢体发凉,感觉障碍,足趾及踝关节不能运动,足背动脉搏动消失。所有腘动脉损伤患者都有足背动脉搏动消失这一特点,因此在骨折复位后搏动仍不恢复者,即使患肢远端无发凉、苍白、发绀,感觉障碍等情况,亦应立即行胭血管探查术。Kennedy亦认为在闭合复位后仍无足背动脉搏动恢复者,是危险的信号。所以不应长时间保守观察,迟疑不决。如为腘动脉血栓形成,产生症状有时较慢而不典型,开始足背动脉搏动减弱,最后消失,容易误诊。延误手术时机。

    6.合并伤:注意伤员的全身检查,特别是致命的重要脏器损伤者,在休克时腹部外伤症状常不明显,必须随时观察,反复检查及腹腔穿刺,以免遗漏。对车祸,矿井下事故,常为多发性损伤,应注意检查。

    7.X线摄片:对无休克的伤员,首先拍片,以于解骨折的类型,便于立即作紧急处理。如有休克,需待缓解后,再作摄片。

    三、诊断依据

    1.有外伤史。

    2.肢体功能障碍,局部肿胀、疼痛及压痛、可有畸形。

    3.注意有无血管、神经损伤。

    4.X线摄片可明确骨折情况。

    四、容易误诊的疾病

    1.股骨下端急性骨髓炎:发病急骤、高热,寒战、脉快,大腿下端肿痛,关节功能障碍,早期局部穿刺可能有深部脓肿,发病后7~10天拍片。可见有骨质破坏,诊断便可确定。

    2.股骨下端病理骨折:股骨下端为好发骨肿瘤的部位,如骨巨细胞瘤,骨肉瘤等。患者有股骨下端慢性进行性肿胀史,伴有疼痛迁延时间较长,进行性加重,轻微的外伤可造成骨折,X线片可明确诊断。

    五、治疗原则

    1.石膏及小夹板固定法:道用于成人无移位的股骨干下1/3骨折及股骨髁上骨折。儿童青枝型骨折,可行石膏固定或用四块夹板固定,先在股骨下端放好衬垫,再用四根布带绑扎固定夹板,一般固定6~8周后去除,练习活动,功能恢复满意。

   2.骨牵引加小夹板固定:适用于移位的髁上骨折。后旋型在手法整复后,行髁上斯氏针骨牵引,膝屈至100°的位置上,置于托马斯(Thomass)或勃朗(Braun)架上,使腓肠叽松弛。达到复位,然后外加小夹板周定。

    前移型可采用胫骨粗隆牵引,牵引姿势、位置同上。在牵引情况下,远折段向相反方向整复,即可复位。如牵引后仍不复位,可在硬膜外阻滞麻醉下行手法整复,勿使用暴力,注意腘血管的损伤,如骨折尖端刺在软组织内,可用撬拨法复位后。外加小夹板固定,屈膝牵引4~6周,牵引期内膝关节不断地进行功能练习。牵引解除后,仍用夹板或石膏托圈定,直至骨折临床愈合。牵引复位时间约在l~7天内,宜用床边X线机观察。

    本法优点在于经济,安全,愈合率高。配合早期功能锻炼,减少了并发症。但伤员卧床时间较长,有时需反复床边透视、复位及凋整夹板或压垫,虽不愈合者极少。但畸形愈合者常见。如有软组织嵌入骨折端,则不易愈合。横断骨折可见过度牵引而致骨折端分离,造成延迟愈合。开放性股骨髁上骨折合并腘动脉。腓总神经等损伤者则不宜牵引,需行手术治疗,以免加重血管、神经的损伤。

    3.股骨髁上骨折撑开器固定法:本法适用于股骨髁上骨折而无血管损伤者。并且远折段较短,不适宜内固定的伤员。在硬膜外阻滞麻醉下,采用斯氏针,分别在股骨髁及股骨近折段各横穿一斯氏针,两针平行,在针的两侧各按装一个撑开器,然后在透视下手法整复,並调整撑开器的长度,待复位后,采用前、后石膏托固定于屈膝位。如骨折处较稳定,可将撑开器转而为加压,使骨折处更为稳定牢固。固定4~6周后拔针,继续石膏固定,直至骨折临床愈合。若手法整复失败,可考虑切开复位,从股骨下端外侧纵切开,直至骨折端,避开腘血管,整复骨折后,仍在骨折的上、下段穿针如上,外用撑开器,缝合伤口。因髁上骨折的远折段甚短,无法内固定。本法使用撑开器代替牵引,患者可较自由的在床上起坐活动,避免了牵引之苦,是个简单易行的方法。

    4.术后处理:术毕需外上长腿石膏托,抬高患肢,将下肢置于勃朗架上。有利于静脉回流:另一种情况术后不上石膏托,为对抗股部肌肉的拉力,可行小腿皮牵引,2~3周后拆除,再以石膏管型固定。功能练习从第10天拆线后开始,先练习肌肉等长收缩,每小时活动5分钟,夜间停止,术后8~l0周拆石膏。开始不负重练习膝关节活动,待拍片及检查骨折已临床愈合时,再开始负重练习。但手术内固定的伤员,其骨折愈合时间较非手术治疗者长,一般需要4~5个月方能临床愈合。

    股骨下端为松质骨,螺丝钉当时固定较紧,两周后便可松动,术后仍需加外固定以防错位。另一种情况是手术固定的伤员愈合较迟,由于过早负重及膝关节活动障碍,增加了骨折处的杠杆力,使股骨下端前侧的钢板,螺丝钉松动翘起。为防止此种并发症,应定期拍片。下地负重活动之前,必须确认已经临床愈合,而不只是骨折固定时间已到的片面愈合时间概念。

股骨髁上骨折的远折段过短,没有固定两枚螺丝钉的长度,则不宜采用本法。即使远折端能勉强上两枚螺丝钉,在股骨远折端前侧置钢板和固定螺丝钉是比较困难的,取除亦同样困难。因此,放置前侧钢板不宜过低,同时必须注意髌骨滑动是否受到阻碍。否则会影响膝关节的活动。


    双钢板纵形置于股骨下端前、外侧,二者互成90°角。从力学观点来看,固定较为确实而稳定,限制了前后及左右两个方面的应力。可以早期练习肌肉的等长收缩。拆石膏后可不负重练习关节活动,从而免除受长期牵引之苦。

    5.近愈标准:骨折对位对线良好,手术后伤口愈合。

    6.治愈标准:骨折愈合,功能完全或基本恢复。

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