一、概述

运动神经元病(motor neuron disease， MND)是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的慢性进行性疾病。临床上上、下运动神经元受损症状体征并存，表现肌无力、肌萎缩与锥体束征不同组合，感觉和扩约肌功能一般不受影响。

临床最常见的MND类型肌萎缩性侧索硬化（ALS）呈全球性分布，年发病率约2/10万，人群患病率4～6/10万，90%以上为散发病例。

   运动神经元病的发病原因中5%～10%可能与有关，而散发性病例的病因及发病机制不清，可能与下列因素有关：①中毒因素：兴奋毒性神经递质如谷氨酸盐可能在ALS发病中参与神经元死亡。此外植物毒素如木薯中毒，微量元素缺乏或堆积，摄入过多的铝、锰、铜、硅等元素，以及神经营养因子减少等均可能与致病作用有关；②免疫因素：尽管MND患者血清曾检出多种抗体和免疫复合物，但目前认为，MND不属于神经自身免疫病；③病毒感染：有人推测MND与脊髓灰质炎或脊髓灰质炎样病毒慢性感染有关。但ALS患者脑脊液、血清及神经组织均未发现病毒或相关抗原及抗体。

二、临床表现

本病根据功能缺损分布（四肢或延髓肌）及性质（上或下运动神经元）可分为四型：

（一）肌萎缩性侧索硬化（ALS） 

是最常见的类型，脊髓前角细胞、脑干后组运动神经核及锥体束受累，无论最初累及上或下运动神经元，最后均表现肢体和延髓上、下运动神经元损害并存。

1.多在40岁以后发病，男多于女，首发症状为手指运动不灵和力弱，后大、小鱼际肌和蚓状肌等手部小肌肉萎缩，渐向前臂、上臂及肩胛带肌发展，萎缩肌群出现粗大肌束颤动；伸肌无力较屈肌显著，颈膨大前角细胞严重受损，上肢腱发射减低或消失，双上肢同时或向后相隔数月出现；与此同时或以后出现下肢痉挛性瘫痪、剪刀步态、肌张力增高、腱发射亢进和Barbinski征等。

2.延髓麻痹通常晚期出现，眼外肌不受影响，不累及括约肌。

3.可有主观感觉异常如麻木、疼痛等，即使疾病晚期也无客观感觉障碍。

4.病程持续进展，最终因呼吸肌麻痹或并发呼吸道感染死亡；本病生存期短者数月，长者10余年，平均3～5年。
   

（二）进行性脊肌萎缩（PSMA）

仅由脊髓前角细胞变性所致

1.发病年龄约30岁，男性多见。

2.隐袭起病，表现肌无力、肌萎缩和肌束阐动等肢体下运动神经元功能缺损症状体征；首发症状常为一手或双手小肌肉萎缩、无力，渐累及前臂、上臂和肩胛带肌，肌张力和腱反射减低，无感觉障碍，括约肌功能不受累。
   

3.波及延髓发生延髓麻痹者存活时间短，常死于肺部感染。

（三）进行性延髓麻痹（PBP）

病变主要侵及延髓和脑桥运动神经核

1.多在中年后发病，饮水呛咳，吞咽困难，咀嚼、咳嗽和呼吸无力，构音障碍；检查可见上腭低垂、咽反射消失、咽部唾液积存、舌肌明显萎缩伴肌束震颤。

2.下颌发射亢进，后期伴强哭强笑，表现真性与假性球麻痹并存。

3.进展较快，预后不良，多在1～3年死于呼吸肌麻痹和肺感染。

（四）原发性侧索硬化（PLS）

极罕见，选择性损害皮质脊髓束，导致肢体上运动神经元功能缺损

1.中年或更晚起病；首发症状为双下肢对称的痉挛无立，缓慢进展，渐波及双上肢，出现四肢肌张力增高、腱反射亢进及病理征，无肌萎缩，不伴束颤，感觉正常。

2.皮质延髓束变性出现假性球麻痹，伴情绪不稳、强哭强笑

3.多为缓慢进行性病程，偶有长期生存报告。

三、医技检查

1.神经电生理：肌电图呈典型神经源性改变。静息状态下可见纤颤电位、正锐波，有时可见束颤电位；小力收缩时运动单位电位时限增宽、波幅增大、多相波增加，大力收缩呈现单纯相。神经传导速度正常。运动诱发电位有助于确定上运动神经元损害。

2.肌肉活检：有助于诊断，但无特异性。早期为神经源性肌萎缩，晚期在光镜下与肌源性肌萎缩不易鉴别。

3.其他：血生化、脑脊液检查多无异常，肌酸磷酸激酶活性可轻度异常，MRI可显示部分病例受累脊髓和脑干萎缩变小。

四、诊断依据

1.根据中年以后隐袭起病，慢性进行性病程，表现肌无力、肌萎缩和肌束震颤，伴腱反射亢进、病理征等上、下运动神经元受累征象，无感觉障碍，典型神经源性改变肌电图，通常可临床诊断。 

2.世界神经病学联盟肌萎缩性侧索硬化诊断标准的基本要点是，延髓、颈髓、胸髓、腰骶髓4个部位中3个部位同时出现上、下运动神经元受累为确诊，2个部位出现为拟诊，仅1个部位出现为可能，至少2个部位下运动神经元体征为疑诊。

五、容易误诊的疾病

1.脊肌萎缩症：是选择性累及下运动神经元的常染色体隐性遗传病，肌无力和肌萎缩多从四肢近端开始。

2.脊髓性颈椎病：是颈椎骨质增生和椎间盘退行性病变导致脊髓压迫性损伤。发病年龄和临床表现与MND相似，呈慢性进行性病程，颈椎病肌萎缩局限于上肢，常伴感觉减退，可有括约肌功能障碍，肌束震颤少见，无球麻痹；胸锁乳突肌肌电图检查无异常，ALS异常率可高达94%，有助于鉴别。

3.多灶性运动神经病（MMN）：是慢性进展的区域性下运动神经元损害，肌无力呈不对称分布，上肢为主，不伴锥体束受损表现，感觉障碍罕见，伴多灶性运动传导阻滞和纤颤波，血清单克隆或多克隆抗神经节苷酯GM1抗体滴度升高，静脉注射免疫球蛋白治疗可有戏剧性疗效。MMN与PSMA发病机制和预后不同，鉴别诊断非常重要，节段运动神经传导测定是最重要的鉴别手段。

4.X-连锁脊髓球部肌萎缩：是一种X-连锁的下运动神经元病，男性中年起病，进行性肢体和球部肌肉无力和萎缩，可伴男子女性型乳房和生育能力下降，锥体束通常不受累，部分患者有轻微感觉性神经病。

5.脊髓空洞症：可见双手小肌肉萎缩、肌束震颤、锥体束征和延髓麻痹等，进展很慢，常见节段性分离性痛温觉缺失，多合并Arnold-Chiari畸形等，MRI可显示空洞。

6.良性肌束震颤：正常人有时可见广泛粗大的肌束震颤，无肌无力和肌萎缩，肌电图正常。

六、治疗原则

目前本病尚无有效的治疗方法。

1.力鲁唑：可能通过减少中枢神经系统内谷氨酸释放，减低兴奋毒性作用，推迟ALS患者发生呼吸功能障碍时间及延长存活期，但不能改善运动功能和肌力。适用于轻、中症患者，但价格较昂贵。

2. 维生素E：可能对ALS患者有益。

3.对症治疗：流涎多可给予抗胆碱能药；肌痉挛可给予安定、氯苯氨丁酸等；积极预防肺部感染。被动运动和物理疗法可防止肢体挛缩。

4.支持治疗：对保证患者足够营养和改善全身状况颇为重要。严重吞咽困难时需给予半流食，呼吸困难时，呼吸支持可延长患者生命。

参考文献：

 [1]  王维治.神经病学.第5版.北京：人民卫生出版社，2004. 221-224.

（李艳敏 整理）