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疾病名称:甲型病毒性肝炎
其他名称:甲型肝炎,甲肝
疾病编码:ICD-9:070.101+573.1* ICD-10:B15.901
所属部位:腹部,
所属科室:传染科,肝病科
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http://www.zgkw.cn 日期:2012-02-23

一、概述

 

甲型病毒性肝炎(简称甲型肝炎)是一种由甲型肝炎病毒(hepatitis A virusHAV)引起的急性肠道传染病。呈全世界范围的分布,但多见于经济欠发达的国家。我国平均每年24万人罹患甲型肝炎,发病率高达21.4/10万。甲型肝炎是一种经粪-口途径传播的疾病,发病以儿童和青少年为多见,临床特征为食欲减退、恶心、呕吐、疲乏、肝肿大及肝功能异常,部分病例有发热、黄疸,无症状感染者甚为常见。本病的病程呈自限性,无慢性化,引起急性重症肝炎者极为少见。随着灭活疫苗在全世界使用,甲型肝炎的流行已得到有效的控制。人感染HAV后可获持久的免疫力,预后良好。

 

患者和隐性感染者是甲型肝炎的主要传染源。甲型肝炎患者在黄疸出现前23周和黄疸出现后8日内可从粪便中检测出HAV。在发病后1周内,粪便排毒量急剧减少,至出现黄疸后2周,已很难从粪便中检测出HAV。食入被HAV污染的水源和食物是暴发性流行的最主要传播方式。人对HAV普遍易感,但绝大多数为阴性或亚临床感染。甲型肝炎的流行形式一般为散发,水源和食物污染可造成暴发流行。

 

HAV经口进入人体后,经胃肠道进入血流,引起病毒血症,在潜伏期已有病毒血症出现,临床症状出现时病毒血症期已结束,而粪便排毒仍能持续12周。病毒侵犯的主要靶器官是肝脏,咽部或扁桃体可能是HAV肝外繁殖的部位。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未明确。根据研究结果,目前认为,其发病机制倾向于以宿主免疫反应为主。发病早期,可能由于HAV在肝细胞中大量增殖及CD+8细胞毒性T细胞杀伤作用共同造成肝细胞损害,病后期可能以免疫病理损害为主。

 

二、临床表现

 

    HAV感染的潜伏期为1545日,平均30日,感染后可表现为隐性感染、亚临床感染或临床感染,后者可常表现为急性黄疸型肝炎,部分表现为急性淤胆型肝炎,偶可发展为重型肝炎。病程一般呈自限性,无慢性化。HAV感染后病情的轻重主要与年龄有关,年龄越轻,症状相对较轻。

 

1.急性黄疸型:潜伏期为1545日,平均持续30天。患者在此期常无自觉症状,但在潜伏期后期,大约感染25天以后,粪便中有大量的HAV排出,潜伏期的患者的传染性最强。

黄疸前期多数患者有发热畏寒,体温在3839之间。平均热程3日,少数达5日,全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、上腹部饱胀感或轻度腹泻。少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现,尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续57日。到黄疸期自觉症状好转,热退后黄疸出现,可见巩膜、皮肤不同程度黄染,肝区痛,肝脏肿大,有压痛和叩痛,部分患者有脾肿大。本期可有短期大便颜色变浅,皮肤瘙痒。肝功能明显异常。持续26周。在恢复期,黄疸逐渐消退,症状好转以至消失,肝脾回缩到正常,肝功能逐渐恢复正常。此期持续12个月。

 

2.急性无黄疸型:较黄疸型少见。起病较缓,临床症状较轻,仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。体征多有肝肿大、有轻压痛和叩痛,脾肿大少见。转氨酶升高。一般在3个月内恢复。

 

3.亚临床型:部分患者无明显临床症状,但肝功能轻度异常。

 

4.隐性感染:多见于儿童,一般无症状和体征,血清转氨酶正常,但有血清抗HAV IgM阳转,粪便中检测出HAV

 

5.急性重型:较少见。成人感染HAV者年龄愈大,重型肝炎发病的比例越高。

 

6.急性淤胆型:为急性黄疸型肝炎的一种特殊形式,表现为肝内胆汁淤积,黄疸加深,持续时间持久,而消化道症状轻,肝实质损害不明显。通常在发病3周后黄疸达高峰,血清总胆红素一般在171μmol/L以上,直接胆红素占总胆红素的比例多数超过60%,而血清转氨酶仅为轻度至中度升高。多数患者有皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝脏肿大。黄疸持续时间一般为24个月,1/5的患者可超过4个月,预后良好。

 

7.甲型肝炎复发:少数患者有复发现象,一般在首次发病后415周复发,症状、体征、生化学异常均比首次发作轻,复发可不止一次,一般不会转为慢性。

 

三、医技检查

 

1.血、尿常规检查:白细胞总数正常或偏低,淋巴细胞相对增高,偶见异型淋巴细胞,一般不超过10%。病程早期尿中尿胆原增加,黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加,淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。

 

2.肝功能检查:以血清ALTAST、总胆红素水平的检测最为常用。有研究显示,甲型肝炎患者的ALT平均峰值可达到1952IU/LAST可达1442IU/L,不少患者的血清ALT水平可超过10000IU/L。多数显性感染者伴有血清总胆红素水平的升高。

 

3.血清学检查:检测抗-HAV IgM是确诊甲型肝炎的重要指标,是诊断甲型肝炎最可靠灵敏的方法。若抗-HAV IgM阳性即可确诊为HAV感染,若阴性可以排除。

 

4.HAV-RNA检测:利用克隆的HAV cDNA片段制成探针,采用cDNA-RNA分子杂交技术可检测甲型肝炎急性期血清和粪便中的HAV-RNA。自从聚合酶链反应(PCR)应用于临床以来,提供了检测HAV-RNA更敏感的方法。用逆转录PCRRT-PCR)法,先用逆转录酶将HAV-RNA转为cDNA,然后再进行PCR检测。HAV-RNA阳性,为HAV急性感染的直接证据。

 

5.影像学检查:B型超声、CT等,可了解肝脏大小、形态有助于肝炎的判断。

 

四、诊断依据

 

1.流行病学资料:起病前进食未煮熟海产品,如毛蚶等;有与甲型肝炎患者密切接触史等,皆有利于甲型肝炎的诊断。

 

2.临床表现:起病急,有畏寒、发热;有恶心、呕吐等消化道症状;血清ALT显著升高;有黄疸、血清总胆红素升高;既往无肝炎病史等,均应首先考虑甲型肝炎的诊断。

 

3.血清学诊断:如果血清中抗HAV IgM抗体阳性或急性期和恢复期双份血清HAVIgG抗体有4倍以上升高,或粪便中检测HAV抗原或发现HAV颗粒或HAV RNA阳性,结合流行病学和临床资料,均可确诊为甲型肝炎。

 

五、容易误诊的疾病

 

1.急性乙型肝炎:分黄疸型及无黄疸型。临床上,在黄疸前期,大多数患者发病缓慢,可有发热、乏力、食欲不振或恶心呕吐等消化道症状。黄疸期,巩膜皮肤黄染,尿色更深。此时发热消退,乏力、胃肠道症状逐渐好转。肝肿大有压痛及叩击痛,少数患者脾轻度肿大。血清胆红素含量升高,ALT显著升高。恢复期,黄疸渐退,食欲恢复,体力逐渐恢复,肝功能恢复正常。肝炎病程约一月,亦有延期恢复者。急性无黄疸型肝炎远比黄疸型多见,症状较轻,有肝功能不正常,但不出现黄疸。

 

2.丙型肝炎:是由丙肝病毒(HCV)所引起,是通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。丙型肝炎临床表现与乙型肝炎相似,但它对人类健康的威胁不亚于乙型肝炎。丙肝分布较广,更容易演变为慢性、肝硬化和肝癌。

 

3.戊型肝炎:特异血清病原学检查是确诊的依据。流行特点似甲型肝炎,经粪-口途径传播。以水型流行最常见,少数为食物型暴发或日常生活接触传播。具有明显季节性,多见于雨季或洪水之后;发病人群以青壮年为主,儿童和老年人发病较少;孕妇易感性较高,病情重且病死率高;无家庭聚集现象,流行持续时间长短不一。无慢性化,预后良好。

 

六、治疗原则

 

以适当休息、合理营养为主,选择性使用药物为辅。应忌酒、防止过劳及避免应用损肝药物。用药宜简不宜繁。

 

1.早期严格卧床休息最为重要,症状明显好转可逐渐增加活动量,以不感到疲劳为原则,治疗至症状消失,隔离期满,肝功能正常可出院。经13个月休息,逐步恢复工作。

 

2.饮食以合乎患者口味,易消化的清淡食物为宜。应含多种维生素,有足够的热量及适量的蛋白质,脂肪不宜限制过严。

 

3.如进食少或有呕吐者,应用10%葡萄糖液10001500ml加入维生素C3g、肝太乐400mg、普通胰岛素816U,静脉滴注,每日1次。也可加入能量合剂及10%氯化钾。热重者可用菌陈胃苓汤加减;湿热并重者用菌陈蒿汤和胃苓合方加减;肝气郁结者用逍遥散;脾虚湿困者用平胃散。有主张黄疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。

 

七、预防及预后

 

1.管理传染病:早期发现患者并予以隔离。隔离期自发病日算起共3周。患者隔离后对其住室及活动地方进行终末消毒。托幼机构发现甲型肝炎后,对密切接触者进行医学观察45日。

 

2.切断传播途径:加强水源、饮食、粪便管理。尤其要管理好甲型肝炎患者粪便,可控制甲型肝炎流行。对共用餐具、饮水器具均应消毒,实行分餐制。养成餐前便后洗手的良好习惯。

 

3.保护易感人群:对有与甲型肝炎密切接触的易感者,可用人血丙种球蛋白或人胎盘丙种球蛋白进行预防注射,用量为0.020.05ml/kg,以注射为好,在接触后2周以内。预防甲型肝炎流行的根本措施是广泛开展疫苗接种。国内应用人胚肺二倍体细胞培养,低温连续传代,获得HAV H2和和LA-1减毒疫苗株,并研制成减毒活疫苗,初步应用证明安全能诱导特异性抗体产生,但产量有限,成本较高。

 

甲型肝炎病情常呈自限性,预后良好,大多数(80%以上)3个月内临床症状消失,肝功能恢复正常。6个月内完全治愈。无转为慢性肝炎的倾向,无甲肝病毒慢性携带者。极少出现重型肝炎。如无症状HBsAg携带者重叠甲肝感染,其临床表现及病程与单纯甲肝相似。但基础病为慢性乙肝或肝硬化则可能加重病情。甲肝病情一般不因妊娠而严重,也无母婴传播之忧,对胎儿无慢性影响。

 

参考文献:

 

[1] 张继明,邬祥惠.甲型病毒性肝炎.见:陈灏珠,主编.实用内科学.上册.12.北京:人民卫生出版社,2005.320-323.

[2] 孙传兴,主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.2.北京:人民军医出版社,1998.169-171.


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