一、概述

单纯疱疹病毒引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎（herpes simplex keratitis, HSK）简称单疱角膜炎。它是一种最常见的病毒性角膜炎，据国内外的研究统计，其发病率、致盲率均居各种角膜病之首，是当今世界上危害最严重的感染性眼病之一。由于该病具有类型多、易复发、发病机制复杂、尚无理想治疗方法、迁延不愈、对药物治疗抵抗等特点，致使本病成为世界性眼科难题之一。

单疱角膜炎主要由单纯疱疹病毒Ⅰ型（HSV-Ⅰ）所致，它是一种DNA病毒，对神经组织和来源于外胚叶的上皮细胞有亲和力。6个月以上的婴儿由于从母体获得的丙种球蛋白日益减少，对疱疹病毒没有免疫力，故HSV原发感染常常发生在6个月至5岁之间的婴幼儿时期，主要在三叉神经支配的体表发生。继发（复发）感染常发生在曾有过病毒感染，血清中已有中和抗体的患者。由于HSV原发感染后引起的特异性免疫反应可将大部分病毒清除，但少数病毒可长期存留在体内，多潜伏在三叉神经节、骶尾神经及自主神经内，形成潜伏感染。当机体抵抗力下降，如感冒、发热、外伤、月经来潮、变态反应、全身应用糖皮质激素等情况下，可激活原发感染后潜伏在神经节内的病毒，延神经轴突逆行到感觉神经末梢，病毒扩散到眼表或角膜的上皮细胞，引起HSV复发感染。

单疱角膜炎临床分型比较多，Holland（1999年）根据HSK的解剖和病理生理过程不同而提出一种分类方法，首先明确病变部位，其次明确是感染性的或是免疫性的，据此共分为4型：①感染性上皮性角膜炎：包括树枝状、地图状、边缘性溃疡。这些病变主要是由活动的HSV在角膜上皮层复制所致。②神经营养性角膜病变：包括点状、上皮缺损、神经营养性溃疡等，主要由角膜上皮更新受损造成。这是由于HSV感染损伤了角膜上皮的基底膜，使再生的上皮细胞不能牢固的附着于其上，反复发生非常浅的上皮性溃疡，其内并不含有病毒。另外，角膜知觉减退、泪液分泌减少、泪膜破坏、内皮功能紊乱，特别是长期使用抗病毒药物所产生的毒性等等因素均参与造成这型角膜病变。③基质性角膜炎：分为坏死性基质性角膜炎、免疫性基质性角膜炎。后者临床上较常见。④角膜内皮炎：发病机制尚不十分明确，多认为与病毒及免疫反应有关，表现为盘状、弥散的、线状的。

二、临床表现

1.原发感染：此病常继发热而起，特别是上呼吸道感染之后。眼部表现为急性滤泡性结膜炎，眼睑水肿，睑缘上可有疱疹的水泡，结膜充血，常有假膜形成，角膜知觉减退甚至消失，多数患者出现点状或树枝状角膜炎。经过2～3周常可自限。因为小儿检查不合作，初发的角膜损害常被漏诊，需引起注意。

2.继发（复发）感染：

⑴ 树枝状和地图状角膜炎：①症状：眼部异物感、畏光、流泪、眼睑痉挛、额部疼痛、视物模糊。②体征：患眼睫状充血、角膜中央可见上皮层有灰白色线状损害，荧光素染色后呈现典型的树枝形状（早期可能尚未形成树枝而呈现出点状或星状），“树枝”的分支有特征性的水泡，“树枝”的末端常膨大。随着病变进展，被感染的细胞坏死、溶解、脱落，病变扩展成地图状，有明显的灰白色浸润缘。有时多个病灶排列呈岛屿状，前房闪辉可阳性。角膜知觉减退或消失是疱疹性角膜炎的一个典型体征。大多数患者的HSV感染性角膜上皮炎3周左右自行消退，很少留下明显的瘢痕而影响视力。少数地图状角膜溃疡者未能控制而向基质深层发展，形成深部溃疡。

⑵神经营养性角膜病变：①症状：同其他类型；②体征：早期角膜表面不规则，缺乏光泽，发生点状上皮缺损，继而持续的椭圆形上皮缺损，还可有丝状角膜炎、水泡状角膜病变。此型经适当治疗，1～2周自愈，不遗留任何瘢痕。若不恰当治疗，反复发作，可形成浅层瘢痕和周边新生血管，基质溃疡，继发感染，最终可致后弹力层膨出或穿孔。

⑶免疫性角膜基质炎：①症状：视力障碍是主要表现，其他表现同其他类型；②体征：角膜中央区基质呈盘状水肿，边缘较清楚，不伴有炎性细胞浸润。角膜上皮完整，水肿，不光滑。基质水肿区的角膜后壁可有灰白色沉着物，房闪轻度或阴性。有时混浊区周围可出现免疫环改变。通常预后较好，2～6个月水肿消退，可恢复一定的透明度和视力。反复发作、局部使用激素不当、并发单疱性角膜葡萄膜炎、新生血管形成等多种因素可严重影响本病预后，甚至可引起坏死性角膜基质炎。

⑷坏死性角膜基质炎：①症状：视力障碍，刺激症状较轻；②体征：角膜周边或旁中央一个或多个灰白浸润灶，伴深层血管长入，角膜基质溶解、组织坏死脱落，甚至穿孔。此型是HSK中最严重一型，自然病程1~12个月，预后差。病变对抗病毒及抗菌药耐药，常因角膜血管瘢痕化或病变溶解坏死穿孔、继发混合感染而导致失明。

⑸角膜内皮炎：①症状：HSK反复发作，视力障碍；②体征：全角膜、局限性基质深层水肿、炎性浸润，病灶区内皮水肿，后弹力层皱褶，色素性角膜后沉着物。部分患者急性期可眼压升高。大部分患者经恰当治疗预后良好。少数反复发作，迁延不愈，形成角膜葡萄膜炎，甚至角膜内皮细胞失代偿。

三、诊断依据

1.临床诊断：①确诊：具有典型的树枝状或地图状病灶，或虽病灶形态不典型但有HSK反复发作史。病程中曾出现过树枝状或地图状病灶形态改变者。②拟诊：同时出现口唇、鼻窦及眼睑疱疹的角膜炎；治疗困难的单侧慢性浅层角膜炎者；角膜知觉减退的角膜炎者；抗菌药物治疗无效，糖皮质激素治疗加重者；反复发作并有明确特定诱因者。

2.实验室诊断：①病毒的分离和培养；②结膜与角膜刮片细胞学检查；③电镜检测HSV颗粒；④免疫技术：包括免疫荧光法、荧光抗体染色技术、免疫酶染色法、放射免疫测定法等；⑤分子生物学方法：PCR技术特异性强、灵密度高、操作自动化，具有极大优势。

四、容易误诊的疾病

1.水痘-带状疱疹病毒引起的假性树枝状角膜炎：病灶细小，分叉或末端无膨大。

2.复发性角膜上皮糜烂：晨起发生，晚上缓解，病灶周围无灰白色浸润缘。

3.角膜接触镜引起的假树枝状角膜炎：双眼发生，病灶多位于角膜周边部镜片边缘与角膜接触部位。

4.细菌性或真菌性角膜炎早期或治疗过程中出现的溃疡：与地图状角膜炎十分相似，临床上很难区分，需通过病史、病原学实验室检查方可鉴别。

五、治疗原则

1.局部抗病毒药物治疗：目前主要有0.1%疱疹净眼水，0.5%疱疹净，0.05%环胞苷滴眼液，0.1%环胞苷眼膏，0.1%阿昔洛韦滴眼液，0.3%阿昔洛韦眼膏，1%三氟胸腺嘧啶核苷滴眼液及眼膏，干扰素等。其中阿昔洛韦、环胞苷、三氟胸腺嘧啶核苷对基质病变效果较好，疱疹净仅对急性期的浅层病变有效。另外，尚可辅以散瞳、热敷、防止继发感染、加用角膜营养药等治疗。

2.局部皮质激素治疗：对于上皮完好、无继发感染的深层非溃疡型者在联合抗病毒药物应用的前提下可慎重选用皮质激素局部应用，尽量应用最小有效剂量，并尽快减量，但避免突然停药。树枝状、地图状或伴表层溃疡者，绝对禁用激素。

3.手术治疗：可机械刮除溃疡缘被感染细胞，同时可应用7%碘酊涂于病灶区并用生理盐水充分冲洗，以进一步清除病灶组织。对于反复发作，经各种治疗经久不愈且有穿孔趋势者可选用角膜移植术，但效果不理想。还可选用结膜瓣遮盖术或睑缘缝合术。

参考文献：

[1]  吴静安.角膜炎.见：刘家琦，李凤鸣.实用眼科学.第2版.北京：人民卫生出版社，1998.322-326.

[2]  陈家祺.单纯疱疹病毒性角膜炎.见：葛坚等.眼科学.七年制. 北京：人民卫生出版社，2002.104-106.

[3]  朱秀萍.单疱病毒性角膜炎.见：朱志忠.实用眼表病学.2004.175-186.