一、概述
弓形虫病(toxoplasmosis)又称弓形体病,是由刚地弓形虫所引起的人畜共患病。在人体多为隐性感染;发病者临床表现复杂,其症状和体征又缺乏特异性,易造成误诊,主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等。孕妇受染后,病原可通过胎盘感染胎儿,直接影响胎儿发育,致畸严重,其危险性较未感染孕妇大10倍、影响优生,成为人类先天性感染中最严重的疾病之一,已引起广泛重视。本病与艾滋病(AIDS)的关系亦密切。
1.流行病学
⑴传染源:几乎所有哺乳类动物和一些禽类均可作为弓形虫的储存宿主,其在流行病学上所起作用不同,以猫的重要性最大,其次为猪、羊、狗、鼠等。急性期病人的尿、粪、唾液和痰内虽可有弓形虫,但因其不能在外界久存,故除孕妇可经胎盘传染给胎儿外,病人作为传染源的意义甚小。
⑵遗传途径:①先天性弓形虫病系通过胎盘传染,孕妇在妊娠期初次受染,无论为显性或陷性,均可传染胎儿。但一般仅传染1次。②后天获得性弓形虫病主要经口感染:食入被猫粪中感染性卵囊污染的食物和水,或未煮熟的含有包囊和假包囊的肉、蛋或未消毒的奶等均可受染。猫、狗等痰和唾液中的弓形虫可通过逗玩、被舔等密切接触、经黏膜及损伤的皮肤进入人体。实验室工作人员和尸解受伤亦可受染。此外,尚可通过输血及器官移植传播。
⑶易感人群:动物饲养员、屠宰场工作人员以及医务人员等较易感染。近期被感染的孕妇,其胎儿感染率较高。免疫功能低下者如接受免疫抑制治疗者、肿瘤、器官移植和艾滋病等患者易感染本病,且多呈显性感染。
⑷流行情况:本病分布遍及全球,动物和人的感染均极普遍。根据血清流行病学调查,国内弓形虫在家畜中流行很普遍:血清阳性率以猫(15.16%~73%)为最高,余依次为猪、犬、羊、牛、马列等;至于人的感染情况,据国内大多数地区的调查、估计血清阳性性率约为5%~15%,平均8.5%,远低于某些西方国家,可能与生活和饮食习惯有关。
2.病原学:弓形虫属顶端复合物亚门、孢子虫网、真球虫目,细胞内寄生性原虫。其生活史中出现5种形态,即滋养体(速殖子)、缓殖子、裂殖体、配子体和卵囊。前3期为无性生殖,后2期为有性生弓形虫生活史的完成需双宿主:在终宿主(猫与猫科动物)体内,上述5种形成俱存;在中间宿主(包括禽类、哺乳类动物和人)体内则仅有无性生殖而有无性生殖。无性生殖常可造成全身感染,有性生殖仅在终宿主肠黏膜上皮细胞内发育造成局部感染。
3.病理改变:弓形虫不同于其他大多数细胞内寄生病原体,几乎可以感染所有各种类型细胞。弓形虫从入侵部位进入血液后散布全身并迅速进入单核-巨噬细胞以及宿主的各脏器或组织细胞内繁殖,直至细胀破,逸出的原虫(速殖子)又可侵入邻近的细胞,如此反复不已,造成局部组织的灶性坏死和周围组织的炎性反应,此为急性期的基本病变。如患者免疫功能正常,可迅速产生特异性免疫而清除弓形虫、形成隐性感染;原虫亦可在体内形成包囊、长期潜伏;一旦机体免疫功能降低,包囊内缓殖子即破囊逸出,引起复发。
二、临床表现
一般分为先天性和后天获得性两类,均以隐性感染为多见。临床症状多由新近急性感染或潜在病灶活化所致。
1.先天性弓形虫病:临床表现不一。多数婴儿出生时可无症状,其中部分于出生后数月或年发生视网膜脉络膜炎、斜视、失明、癫痫、精神运动或智力迟钝等。出生时即有症状者有下列不同组合的临床表现:视网膜脉络膜炎,脑积水或小并没有畸形或无脑儿、颅内钙化,伴脊柱裂、脑脊膜膨出、兔唇腭裂;肾上腺缺如、双多囊肾;联体畸胎等;抽搐、精神运动障碍;淋巴结肿大、肝脾肿大、发热、黄疸、皮疹等。
2.后天获得性弓形虫:病病情轻重不一,从亚临床性至暴发性感染不等。可为局限性或全身性。
⑴局限性感染以淋巴结炎最为多见、约占90%。常经及颈或腋窝部。质韧,大小不一、无压痛、不化脓。可伴低热、头痛、咽痛、肌痛、乏力等。累及腹膜后或肠系膜淋巴结时,可有腹痛。临床表现拟似传染性单核细胞增多症或巨细胞病毒感染,但弓形虫病引起单核细胞增多综合征者很可能不足1%。较少见者尚有心肌炎,心包炎、肝炎、多发性肌炎、肌炎、胸膜炎、腹膜炎等。视网膜脉络膜炎极少见。
⑵全身性感染多见于免疫缺损者(如艾滋病、器官移植、恶性肿瘤、主要为何杰金氏病、淋巴瘤等)以及实验室工作人员等,常有显著全身症状,如高热、斑丘疹、肌痛、关节痛、头痛、呕吐、谵妄,并发生脑炎、心肌炎、肺炎、肝炎、胃肠炎等。
3.眼弓形虫病:多数为先天性、后天所见者可能为先天潜在病灶活性所致。临床上有视力模糊、盲点、怕光、疼痛、泪溢、中心性视力缺失等,很少有全身症状。炎症消退后视力改善,但常不完全恢复。可有玻璃体混浊。
三、医技检查
1.病原检查
⑴直接镜检:取患者血液、骨髓或脑脊液、胸腹水、痰液、支气管肺泡灌洗液、眼房水、羊水等做涂片,或淋巴结、肌肉、肝、胎盘等活组织切片,做瑞氏或姬氏染色镜检可找到滋养体或包囊,但阳性率不高。亦可做直接免疫荧光法检查组织内弓形虫。
⑵动物接种或组织培养:取待检体液或组织悬液,接种小白鼠腹腔内,可产生感染并找到病原体,第一代接种阴性时,应盲目传代3次。或做组织(猴肾或猪肾细胞)培养以分离、鉴定弓形虫。
⑶DNA杂交技术:国内学者首次应用32P标记含弓形虫特异DNA序列的探针,与患者外周血内细胞或组织DNA进行分子杂交,显示特异性杂交条带或斑点为阳性反应。特异性和敏感性均高。此外,国内亦已建立多聚酶链反应诊断本病,并与探针杂交、动物接种和免疫学检查方法相比较,显示具高度特异、敏感和快速等优点。
2.免疫学检查
⑴检测抗体:所用抗原主要有速殖子可溶性抗原(胞质抗原)和胞膜抗原。前者的抗体出现较早(用染色试验、间接免疫荧光试验检测)、而后者的抗体出现较晚(用间接血凝试验等检测)。同时采用多种方法检测可起互补作用而提高检出率。由于弓形虫在人体细胞内可长期存在,故检测抗体一般难以区别现症感染或以往感染,可根据抗体滴度的高低以及其动力学变化加以判断。常用的检测方法有:①染色试验(Sabin-FeldmanDT;②间接荧光抗体试验(IFAT);③间接血凝试验(IHA);④酶联免疫吸附试验(ELISA);⑤放射免疫试验(RIA)。
⑵检测抗原:系用免疫学方法检测宿主细胞内的病原(速殖子或包囊)、在血清及体液中的代谢或裂解产物(循环抗原)。是早期诊断和确诊的可靠方法。国内外学者建立了McAb-ELISA以及McAb与多抗的夹心型ELISA法检测急性患者血清循环抗原,其敏感度为能检出血清中0.4μg/ml的抗原。
3.皮内试验:以受染小白鼠腹腔液或鸡胚液做抗原。常出现延迟性、结核菌素反应。可用作流行病学调查。目前应用不多。
四、诊断依据
本病临床表现复杂,诊断较难。遇某些临床表现,如脉络膜视网膜炎及积水、小头畸形、脑钙化等应考虑本病可能。确诊有赖于实验室检查。
五、容易误诊的疾病
先天性弓形虫病应与TORCH综合征(风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹和弓形虫病)中的其他疾病相鉴别。此外尚需与梅毒、李斯特氏菌或其他细菌性和感染性脑病。胎儿成红细胞增多症、败血症、传染性单核细胞增多症、淋巴结结核等鉴别。主要依靠病原学和免疫学检查。
六、治疗原则
1.病原治疗:多数用于治疗本病的药物对滋养体有较强的活性,而对包囊除阿齐霉素可能有一定作用外,余均无效。
⑴乙胺嘧啶和磺胺嘧啶(SD)联合:对弓形虫有协同作用,前者成人剂量为第一日100mg,2次分服,继以日1mg/kg(50mg为限);幼儿日2mg/kg,新生儿可每隔3~4天服药1次。同时合用亚叶酸10~20mg/d,以减少毒性反应。SD成人剂量为4~6g/d,婴儿100~150mg/kg,4次分服。疗程:免疫功能正常的急性感染患者为1个月,免疫功能减损者宜适当延长,伴艾滋病的患者应给予维持量长期服用。乙胺嘧啶尚可和克林霉素合用,后者的剂量为成人0.6g,每6小时1次,口服或静注。
⑵螺旋霉素:成人2~3g/d,儿童50~100mg/kg,4次分服。适用于孕妇患者,因乙胺嘧啶有致畸可能,故孕妇在妊娠4月以内忌用而可用本品。眼部弓形虫病亦可用螺旋霉素,若病变涉及视网膜斑和视神经头时,可加用短程肾上腺皮质激素。
⑶其他:乙胺嘧啶与阿齐霉素(1.2~1.5g/d)、克拉霉素(1g,12小时1次)、氨苯砚(300mg/d)、罗红霉素等合用均曾试用于治疗艾滋病病伴弓形虫脑炎患者取得一定疗效。此外,不同的药物联合,包括克拉霉素、阿齐霉素、克拉霉素、米诺环素;以及青蒿素、喷他脒等用于动物实验性感染均显示满意效果,对人体感染的作用尚有待确定。
2.支持疗法:可采用加强免疫功能的措施,如给予重组IFN-γ、IL-α或LAK细胞等。对眼弓形虫病和弓形虫脑炎等可应用肾上腺皮质激素以防治脑水肿等。
七、预防及预后
1.控制传染源:控制病猫。妊娠妇女应做血清学检查。妊娠初期感染本病者应做人工流产,中、后期感染者应予治疗。血清学检查弓形虫抗体阳性者不应供血。器官移植者血清抗体阳性者亦不宜使用。
2.切断传染途径:勿与猫狗等密切接触,防止猫粪污染食物、饮用水和饲料。不吃生的或不熟的肉类和生乳、生蛋等。加强卫生宣教、搞好环境卫生和个人卫生。
本病预后取决于宿主的免疫功能状态以及受累器官。严重先天性感染预后多恶劣。成人免疫功能缺损(如有艾滋病、恶性肿瘤、器官移植等),弓形虫病易呈全身播散性、预后亦差。单纯淋巴结肿大型预后良好。眼部弓形虫病常反复反应。