一、概念
输卵管妊娠是因卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部分着床、发育，发生输卵管妊娠。以壶腹部妊娠为最多占发病率的50%～70%；其次为峡部占发病率的30%～40%；伞部、间质部最少见占发病率的1%～2%。
1.病因：①输卵管发育不良或畸形：输卵管发育不良者，其壁之肌纤维发育差或缺乏，内膜纤毛缺乏，其外形较正常输卵管细薄，并弯曲呈螺旋状，较正常为长。发育畸形者有多孔、憩室、双输卵管口或另有一发育不全的输卵管，为副输卵管。②慢性输卵管炎：输卵管内膜因炎症粘连形成狭窄部，输卵管曲折或输卵管周围有炎症粘连，常使孕卵受阻。输卵管炎不仅引起形态上的变化，且使输卵管内膜纤毛常有缺损，输卵管蠕动能力降低，影响孕卵移行。③输卵管的子宫内膜异位症：子宫内膜组织可侵入输卵管间质部，使间质部增厚，管腔狭窄或阻塞为输卵管妊娠原因之一。有人提出，异位于输卵管、卵巢、盆腔的子宫内膜，对受精卵可能有某些趋化作用，诱发受精卵在宫腔以外的位置着床。④盆腔原因：盆腔内肿瘤压迫或牵引可使输卵管变细变长，迂回曲折，阻碍孕卵通过。⑤不恰当的节育措施：有学者认为惰性或活性IUD能有效地防止宫内妊娠，部分防止输卵管妊娠，而不能防止卵巢妊娠。近年来国内外带器异位妊娠发生率明显增加。⑥绝育术后再通、新生伞、技术错误等均可形成输卵管妊娠。⑦衣原体感染：是异位妊娠的一种单独存在的重要因子。当衣原体抗体滴度1:16，相对危险性为2.91滴度1:64则为3.0。
2.发病机制：输卵管妊娠时，由于输卵管缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白水解酶的破坏作用，直接侵入管壁肌层，破坏肌层微血管，引起出血。血液注及孕卵滋养层及周围组织之间，孕卵则被一层肌纤维与结缔组织组成的包膜所包围。随着孕卵着床部位不同，可发生不同的结局。在迁延性病例，常无法分清究系流产型或破裂型，因两种类型常交错出现。在临床上常可遇到输卵管不全流产后，由于残留绒毛的继续生长发育而又发生输卵管破裂。输卵管妊娠破裂或流产时，胎儿已从穿孔处或伞端排出，而胎盘仍然附着于管壁或从破裂处向外生长，附着在子宫、输卵管、阔韧带、盆壁等处而形成继发性腹腔妊娠；有些输卵管妊娠可能由于自发性退化而愈，多发生在孕卵种植于输卵管壶腹部的黏膜皱襞，未侵入管壁。有的虽侵入管壁肌层，但因营养障碍，胚胎早期死亡。
二、临床表现
1.症状
⑴腹痛：患者多因突发性腹痛来就诊，其发生率在90%以上。开始常为患侧下腹剧烈疼痛，如撕裂感，随即可能波及全腹。疼痛的程度与性质和内出血的量及速度有关。如为破裂，内出血量多且迅速，刺激腹膜而产生剧烈疼痛，且可波及全腹。如为输卵管流产，则出血较少，较缓慢，腹痛往往限于下腹或一侧，疼痛程度亦较轻。有少数病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，产生上腹部及肩部疼痛，常误诊为上腹急腹症。如反复破裂或流产，可以反复引起内出血。一次大量或多次小量内出血又未及时治疗者，血凝集于盆腔最低处（子宫直肠窝），而引起肛门处严重坠痛。
⑵闭经：输卵管妊娠往往有闭经。闭经时间长短，大多与输卵管妊娠部位有关。妊娠在峡部或壶腹部者闭经日期，常在6周左右即出现腹痛症状，很少超过2～3个月。在月经一向规则的妇女，月经过期数日，出现内出血现象，应考虑是否为输卵管妊娠。输卵管间质部妊娠，由于周围肌层组织较厚，常在妊娠3～4个月发生破裂，故有较长的闭经。询问病史时，应详细询问月经的量、质、持续天数与既往月经比较，不要将点滴阴道流血误认为是一次月经。少数输卵管妊娠的绒毛组织所产生的绒毛膜促性腺激素，不足以使子宫内膜达到闭经的反应，而无闭经现象。
⑶阴道不规则流血：输卵管妊娠中绝后，引起内分泌变化，随之子宫内膜发生退行性变化及坏死，蜕膜呈碎片状或完整排出，引起子宫出血。出血常是不规则点滴状，深褐色，需在病灶除去（手术或药物）后，才能完全停止。有少数病例的阴道流血较多，流血除来源于子宫内膜剥脱外，有人认为系来自输卵管。
⑷晕厥与休克：患者在腹痛同时，常有头昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至晕厥。晕厥和休克的程度与出血的速度及量有关。
⑸不孕史：常有原发或继发性不孕史。
2.体征
⑴全身检查：体温一般正常，休克时可能略低，当内出血吸收时，体温可稍高，而一般不超过38℃。内出血时血压下降，脉搏变快，变弱，面色苍白。
⑵腹部检查：腹部有压痛，明显的反跳痛，以病侧最为显著。腹肌强直较一般腹膜炎为轻，显示内出血所产生的血性腹膜刺激与一般感染性腹膜炎不同。腹腔内出血量多时可出现移动性浊音体征。出血缓慢者或就诊较晚者形成血肿，可在腹部摸到半实质感、有压痛的包块。
⑶阴道检查：阴道内常有少量出血，来自子宫腔。阴道后穹窿常常饱满，触痛。子宫颈有明显的抬举痛，即将子宫颈向上或向左右轻轻触动时，患者即感剧烈疼痛。在内出血多者，检查时子宫有飘浮感。子宫正常大或稍大，稍软。子宫之一侧可触及胀大的输卵管。就诊时间较迟者，可在子宫直肠窝处触到半实质包块，时间愈长，则包块机化变硬。患者的血红蛋白与红细胞值的高低与内出血多少及检查的时间有关。当急性内出血开始时，血红蛋白测定往往正常，因当时血液浓缩。1～2天后血液稀释，血红蛋白即下降；或继续出血，血红蛋白继续下降。所以在严密观察病人时，可重复测定血红蛋白，以作比较。白细胞数常常高达10×109/L。
3.并发症：可并发大出血、休克等。
三、医技检查
1.实验室检查
⑴测定绒毛膜促性腺激素：应用hCGβ亚单位放射免疫法能正确地测定早期妊娠，为诊断异位妊娠的较好方法。绒毛中的合体细胞，分泌绒毛膜促性腺激素，由于输卵管黏膜、肌层极薄，不能供给绒毛细胞所需的营养，异位妊娠在血浆中的β-hCG浓度较低，β-hCG放免法可测出第九天孕卵存在与否。在正常妊娠早期，每1.2～2.2天，β-hCG量增加1倍，而86.6%的异位妊娠，其倍增时间缓慢，且其β-hCG的绝对值亦低于正常妊娠。
⑵后穹窿穿刺：为目前诊断异位妊娠应用比较广的方法。如抽出为脓或浆液性液体，则可以排除输卵管妊娠。但若未抽出液体，亦不能排除输卵管妊娠。如肿块硬，不容易抽出内容物时，穿刺前可先注入生理盐水少许，再抽吸，如回抽盐水呈红褐色，混有细小的血块，即可证实为陈旧性血肿。如抽出之血液系误穿入静脉中者，则放置短时间后血凝固，输卵管妊娠所致者则不凝。为进一步提高后穹窿穿刺的诊断价值，还可将后穹窿穿刺血与末梢静脉血进行化验对比，前者血沉减慢，为血小板减少可靠的依据。
⑶诊断性刮宫：借助诊断性刮宫，以观察子宫内膜变化，仅见蜕膜而未见绒毛，可以排除宫内妊娠。此外，在异位妊娠，子宫内膜呈非典型增生近似子宫内膜癌的改变者约占10%～25%。腺体高度弯曲，呈锯齿状，细胞浆泡沫状，核浓染，参差不齐等，如过度分泌型子宫内膜，即所谓阿瑞斯-斯塔列反应也有一定诊断意义。但患者就诊时，多已有较长时期子宫出血，内膜甚至已恢复到非妊娠状态。故诊断性刮宫对于宫外孕的诊断有很大局限性。
2.B型超声：超声检查作为一种影像诊断技术，具有操作简便，直观性强，对人体无损伤，可反复检查等优点，但超声图像复杂，检查人员的技术与经验有较大悬殊，误诊率可达9.1%。
3.腹腔镜：一般的宫外孕经上述检查均可确诊，对不典型的病例应用腹腔镜检查价值大，可详细观察宫外孕的部位和周围脏器的关系和粘连状态，在某些病例且可同时手术。
4.子宫输卵管碘油造影：应用于输卵管妊娠终止前诊断有一定价值。即在输卵管未破裂前，行子宫碘油造影，有以下特征：①子宫象呈弛缓扩张，由原来的三角形变成球形。②看不见颈管象。③拔除碘油造影之导管，造影剂不流出。以上3点与宫内妊娠的碘油造影象相同，并有以下的特点与宫内妊娠不同：①子宫象中不见着床部缺损象。②宫腔边缘凹凸不平。
四、诊断依据
1.多有闭经、急性腹痛、肛门坠痛及少量持续性阴道出血等症状(也有发病时无闭经和阴道出血者)。少数可有蜕膜管型排出。
2.腹部有压痛及反跳痛，腹肌略紧张，内出血多时可有移动性浊音，并发生休克。宫颈有举痛，后穹窿可饱满并有触痛，子宫大小正常或稍大而软，一侧附件可能有压痛明显、边缘不清、质软之肿块。
3.后穹窿或腹腔穿刺，抽出不凝血液。
4.妊娠试验可能阳性，但阴性并不能排除此症。血hCG-β亚基测定，低于同期正常妊娠水平。如病情较轻，诊断不明确，可作hCG-β亚基连续测定。
5.诊断性刮宫，刮出物做病理检查，未见绒毛，子宫内膜可呈蜕膜改变，或出现类似过度分泌的变化(A-S反应)。刮宫后继续流血不止，应怀疑为本症。
6.超声及(或)腹腔镜检查。
五、容易误诊的疾病
1.早期妊娠流产：早期流产的主要症状:阴道流血、腹痛。流产腹痛多较缓和，部位多在下腹中央，阵发性，一般阴道流血量多。阴道流血多少与全身失血症状相符合。阴道检查子宫颈无举痛，后穹窿不饱满，子宫大小与闭经月数相符，子宫旁无包块。对已有子女或流血较多者，可与患者及家属说明，行诊断性刮宫
2.急性输卵管炎：急性发作的下腹痛，坠胀、尿频尿痛、阴道排液脓血状、可伴寒战发热，还可能有腹胀、便秘或腹泻。若在月经期或流产后发病，则流血量增多，经期延长。
3.卵巢囊瘤蒂扭转：有腹部包块史，如扭转自行缓解，腹痛为一过性；扭转后形成囊内出血，则腹痛呈持续性，但压痛、反跳痛仅局限于包块上及其周围。无移动性浊音。阴道检查子宫旁有压痛性囊肿。无闭经史及早孕现象，无阴道流血史，但应注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭转。
4.急性阑尾炎：其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。检查右下腹肌紧张，阑尾点压痛反跳痛，无移动性浊音。阴道检查子宫颈无举痛，子宫正常大。如果阑尾炎症扩散波及右侧输卵管或范围更广，可有右侧附件压痛，或双侧压痛，否则两侧附件无明显发现。
5.黄体破裂：患者临床表现之腹痛程度上也可有很大差别，卵巢黄体破裂则在一次出血后可逐渐自行凝集而止血，反复发作之机会较少。月经后半期突发下腹部疼痛，下腹部压痛、反跳痛，妇检后穹隆触痛，宫颈举痛，一侧附件区包块伴压痛。B超可发现盆腔积液及附件区包块，后穹隆穿刺抽出不凝血。多发生在月经前期，且往往发生在性交之后，而无闭经及早孕现象，无阴道流血，腹痛性质及体征同输卵管妊娠破裂，妊娠试验阴性。
6.巧克囊肿破裂：临床上多表现有小腹疼痛，小腹不适，白带增多，白带色黄，白带异味，月经失常，而且通常小腹内有一个坚实而无痛的肿块，有时性交会发生疼痛。该病多发生在年轻妇女，易发生自发破裂，引起急性腹痛，但无闭经及早孕现象，无阴道流血。
六、治疗原则
（一）药物治疗
氨甲蝶呤(methotrexate，MTX)主要是用于输卵管妊娠未破裂型，输卵管浆膜完整，无活动性出血，输卵管妊娠产物处直径＜3～4cm，腹腔中血液＜100ml，β-hCG＜3000mIU/ml，适合生命体征稳定、年轻、要求生育者。
（二）手术治疗
1.输卵管切除术：无论是流产型或破裂型输卵管妊娠，输卵管切除可及时止血，挽救生命，在已有子女不再准备生育的妇女，可同时行对侧输卵管结扎。在需要保留生育能力的妇女，如果输卵管病灶太大，破口太长，损及输卵管系膜及血管和/或生命指征处于严重状态时亦应作输卵管切除。在行保守性手术中输卵管出血，无法控制应当立即切除输卵管。手术注意事项：①手术可在针麻或局麻下进行，剖腹后应首先止血，用钳子钳住出血点，使出血停止。②休克时快速输血，待休克好转后，再按步骤进行病侧输卵管切除。③如对侧输卵管正常，患者要求绝育者应施行结扎。④则根据病人情况、要求及病变情况处理，原则上应尽量缩短手术时间，不应在急性失血期或有炎症情况下，考虑输卵造口术。⑤腹腔游离血液无明显感染者，可作自家输血，尤其在血源缺少的情况下，自家输血为抢救失血性休克极为有效的措施。这时血液不凝，无黏稠状，无臭味，显微镜下红细胞破坏不超过30%。
2.腹腔镜手术：就是在腹部的不同部位做数个直径5～12毫米的小切口，通过这些小切口插入摄像镜头和各种特殊的手术器械，将插入腹腔内的摄像头所拍摄的腹腔内各种脏器的图像传输到电视屏幕上，外科医生通过观察图像，用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。
3.保守性手术：所谓保守性手术，原则上是去除宫外妊娠物，尽可能保留输卵管的解剖与功能，为日后宫内妊娠创造条件。适用于年轻妇女本次输卵管妊娠为首次妊娠；无子女已经切除一侧输卵管。
七、预后与预防
1.预后：输卵管妊娠破裂如能及时诊断，无论手术治疗或中医中药治疗效果均良好。间质部妊娠破裂如能及时诊断、抢救，效果亦好。目前几乎无死亡者。异位妊娠患者以后的生育能力问题？由于器质性或功能性病变所致的异位妊娠患者，以后不孕的机会增多，特别是患过盆腔炎症的30岁以上的妇女，正常宫内妊娠到达足月的可能性很小。第一次怀孕即系异位妊娠的生育能力更差。以后有宫内妊娠的可能性仅为正常的1/10，即使能重新妊娠，再次异位妊娠的可能性可高达50%。
2.预防：①卫生预防。注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。②加强产前检查，积极预防与治疗妊高征。③均衡饮食，注意劳逸结合。④如果已经发病应该及时去医院输液、输血，同时立即做剖腹探察手术。⑤妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤。⑥胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必须轻柔。⑦对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应加强管理。⑧处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内压骤然降低。⑨注重体育锻炼，但不宜动作过度。
3.术后注意事项：防止粘连是保留生育能力重要措施之一，可在腹腔中放置中分子右旋糖酐250～300ml或0.25%普鲁卡因100ml，氢化可的松250mg，甘油10ml。②适时输卵管通水，活血化瘀中药治疗等对恢复生育能力亦甚为重要。