一、概述

子宫腺肌病是指子宫内膜向肌层良性浸润并在其中弥漫性生长。其特征是在子宫肌层中出现了异位的内膜和腺体，伴有其周围的肌层细胞肥大和增生。故有子宫内子宫内膜异位症之称，而盆腔内子宫内膜异位症则称为子宫外子宫内膜异位症。许多学者都认为两者并非同一疾病，其相同之处是二者均受卵巢激素的调节。

1.病因：子宫腺肌病病因至今不清楚。l908年Cullen提出基底层内膜侵袭是大多数子宫腺肌病的病因。研究发现，人体所有空腔器官都有黏膜下层，而只有子宫例外。黏膜下层的主要作用就是阻止腺体向肌层内生长，而保持向空腔方向生长。因此，目前多数研究者认为子宫腺肌病是基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质的结果。①与遗传有关；②损伤，如刮宫和剖宫产；③高雌激素血症；④病毒感染。其中，尤以高雌激素血症与子宫腺肌病的关系引人注目。已有实验和研究表明：雌激素或孕激素加泌乳素或许是子宫腺肌病发生所必需的；溴隐亭可能阻断子宫腺肌病的发生。更近期的研究提示罹患子宫腺肌病妇女的在位内膜和异位内膜都合成雌激素，这些雌激素可能影响子宫腺肌病的生长；子宫腺肌病肌层中芳香化酶和雌酮硫酸酯酶的活性都较对照组显著增强。⑤生殖阻塞因素：如果女性朋友患有先天性或者是后天性的疾病的话，都会导致生殖道堵塞，使得经血不能成功的流出体外，导致子宫腺肌症。⑥孕激素因素：孕激素也是导致女性子宫腺肌症的重要原因之一，有关调查显示，已经生过孩子的女性比没有生过孩子的女性发生子宫腺肌症的几率要高很多。⑦子宫手术操作因素：如果女性朋友在进行子宫手术的时候，如果操作不当的话，会引起子宫内膜异位症。比如说，女性进行剖宫产、子宫肌瘤剥除术、子宫畸形矫正等手术时都有可能将子宫内膜带进子宫的肌层中，同时还会给子宫肌层造成损伤，导致子宫腺肌症。⑧年龄因素：如果女性朋友处于绝经期阶段，卵巢的功能已经开始衰退，甚至已经开始萎缩了，卵巢的排卵功能比较低，导致体内的激素分泌不平衡，容易导致雌激素水平过高，孕激素水平过低的现象，那样会引起子宫内膜增高过快，诱发子宫腺肌症。

2.病理改变：病变处呈现交错的粗条状肌纤维带和纤维带，有暗红色出血点或小区出现其中，很少有息肉状子宫内膜可向浆膜层突出，组织切片可见子宫内膜腺体和间质。

3..发病机制：子宫腺肌病致病机制不详，广为接受的理论是子宫内膜从基底层直接向下生长进入子宫肌层。病理组织学已证实腺肌病的内膜岛与子宫内膜之间有直接延续关系。不管异位内膜组织有多深，连续切片可证实其与宫腔内膜的连接。

二、临床表现

1.症状

⑴痛经：30岁以上的妇女，出现继发性、渐进性加剧的痛经为本病的主要症状。由于子宫肌层的子宫内膜异位灶随着月经周期的变化也发生周期性的变化，使内膜异位灶发生周期性充血、水肿、出血，这些出血被肌层包裹，而肌层扩张受限，具有很大的张力，这种变化使子宫发生痉挛性收缩而发生严重的痛经。Bird认为痛经与内膜浸润肌层的深度有关，Ⅲ级者83.3%有痛经，而Ⅱ级者仅4.3%有痛经。同时痛经也与肌层内内膜异位灶出血的程度有关，出血的病灶往往有痛经，而无出血者痛经一般较轻。在本院统计的病例中有痛经症状者占67.1%，其中继发性痛经者占86.5%。

⑵月经失调：主要表现为月经量增多，经期延长，其发生原因为：①由于肌层内有子宫内膜异位灶，不能使子宫肌层有效的收缩而致月经过多。②腺肌瘤患者一般处于高雌激素状态，常伴子宫内膜增生过长，也可致月经过多或经期延长。文献报道腺肌瘤合并子宫内膜增生过长的发生率为25%左右。③由于子宫增大，子宫腔面积也相应增大，因此出血量增多。据Bird报道，肌层受浸润的范围愈广，经量增多的发生率愈高，轻度浸润者经量增多占23.3%，而重度患者则为82.3%。如果腺肌瘤合并肌瘤月经量增多则更为明显。在本院统计的病例中月经异常占73.4%。

2.体征：子宫增大、呈球形，质地变硬，子宫一般不超过孕12周子宫大小。近月经期检查，子宫有触痛。如果病灶为局限型，子宫则呈不规则增大，结节不平。常与子宫肌瘤合并存在。月经期，由于病灶充血、水肿及出血，子宫可增大，质地变软，压痛较平时更为明显；月经期后再次妇检发现子宫有缩小。这种周期性出现的体征改变为诊断本病的重要依据之一。若合并盆腔子宫内膜异位症时，子宫增大、后倾、固定、骶骨韧带增粗，或子宫陷凹处有痛性结节等。

3.并发症：长时间出血可导致贫血、并发感染。

三、医技检查

1.CA125检测：CA125来源于子宫内膜，体外实验发现内膜细胞可以释放CA125，且在子宫内膜的浸出液内有高浓度的CA125，Kijima在子宫腺肌病的内膜腺体中测出CA125，且浓度高于正常的内膜腺上皮细胞。其诊断标准为35U/ml。Halila等以同样的标准却不能诊断子宫腺肌病。CA125在监测疗效上有一定的价值。

2.B超检查：Buli等认为组织学变化与B超的声像图无关，B超诊断的敏感性为63%，特异性为97%。有报道用阴道B超诊断子宫腺肌病，结果73%与组织学诊断相符，其敏感性为95%，特异性为74%，腹部B超与阴道B超的准确性相近。B超的图像特点为：①子宫呈均匀性增大，轮廓尚清晰。②子宫内膜线可无改变，或稍弯曲。③子宫切面回声不均匀，有时可见有大小不等的无回声区。

3.MRI：常用T2重影像诊断子宫腺肌病，图像表现为在正常的子宫内膜强回声外，环绕一低强带信号，＞5mm厚度的不均匀的回声带为子宫腺肌病的典型影像，月经前后对比检查，图像发生变化，对诊断有重要意义。病灶内有出血时可见大小不等的强回声信号。MRI可以区别子宫肌瘤和子宫腺肌病，并可诊断两者同时并存，对决定处理方法有较大帮助，这也是MRI的主要价值。

4.子宫输卵管造影：由于子宫腺肌病很少引起宫腔变形，故子宫输卵管造影的诊断意义不大。如病变涉及子宫内膜的表面，可见充盈缺损。

5.肌层针刺活检：在宫腔镜下用穿刺针取肌层活检对诊断腺肌病特异性较高，但敏感性低。大多数学者认为肌层针刺活检在诊断中无重要价值，除非为重度腺肌病，可以在阴道超声或MRI的指导下进行，而对盆腔痛病人无一个常规活检的地方。

四、诊断依据

1.进行性剧烈痛经，常伴月经过多，经期延长。

2.子宫均匀性增大，一般不超过3个月妊娠大小。

3.应用合成孕激素或睾丸素后，痛经好转。

4.超声检查可与肌瘤相鉴别。

5.病理检查可确诊。

五、容易误诊的疾病

1.盆腔子宫内膜异位症：患者也伴有痛经，同时在盆腔可触及包块，不活动，子宫正常大或稍大，后倾固定。B超检查可见一侧或双侧附件包块，并结合临床症状则可诊断。

2.子宫肌瘤：患者一般不伴有痛经。妇科检查，子宫增大，结节不平，质硬，无压痛，子宫活动度好。B超检查子宫肌壁肿块与周围组织界线清楚。

3.功能性子宫出血：患者不伴痛经，月经不规则，经量增多，或经期延长。妇科检查，子宫及双侧附件区均无异常。B超检查，盆腔无异常回声。通过诊断性刮宫病理检查确定诊断。

六、治疗原则

1.药物治疗

⑴GnRHa对垂体-卵巢的抑制作用，可使子宫缩小和症状缓解，在停药后症状恢复，子宫重新增大，表明这种治疗需较长时间，但继此而来的骨丢失值得注意，理想的用药方法是合并应用甾体激素的替代疗法，用量应既可预防骨丢失又不致刺激疾病的生长。GnRHa可用于年轻有生育要求的患者和有子宫切除禁忌证者。

⑵达那唑：达那唑治疗有明显疗效，用达那唑制成的栓剂含175mg放于子宫内，可使子宫缩小而不干扰排卵。其作用机制可能与达那唑抑制雌激素分泌、直接作用于内膜细胞以及其免疫抑制功能。

2.手术治疗：手术治疗为治疗子宫腺肌病最常用、最可靠、最有效的方法。对于无生育要求，症状严重或长期慢性盆腔疼痛，经药物治疗无效者，可行子宫切除术，以解除病人痛苦。如果患者年龄50岁以下者，手术时可保留一侧或双侧附件，若年龄在50岁以上者，则行全宫及双侧附件切除术。若患者年轻，要求生育者，也可酌情行局部病灶切除术，但术后可复发。

七、预防

1.月经期间应避免不必要的妇科检查，必须检查时切忌过度用力挤压子宫，以防将子宫内膜挤入输卵管，引起腹腔子宫内膜种植。

2.月经期间避免做宫腔内手术，如输卵管通畅试验，一定要在月经干净后3～7天进行，如果经血未净时手术，可将子宫内膜碎屑经输卵管进入腹腔，造成异位种植。

3.尽量避免在接近月经期进行妇科手术，必须进行时应动作轻柔，避免用力挤压。

4.坚持避孕，不做或少做人工流产术，由于采用负压吸宫，如果在手术操作时使用的压力及使用方法不适当时，也可造成血液倒流入腹腔，引起子宫内膜异位种植。

5.子宫极度后屈或宫颈、阴道狭窄，先天性无阴道(有子宫)等生殖道畸形，宫颈粘连都可造成经血排出不畅或者不能排出，经血逆流而造成子宫内膜异位症，故应积极治疗上述疾病，以防子宫内膜异位症的发生。

6.避免医源性种植：在行子宫肌瘤剔除术，尤其是手术时穿透子宫腔者，或剖宫产、剖宫取胎手术者，都应保护好手术切口，以免将子宫内膜碎屑种植于切口造成腹壁切口子宫内膜异位症，或带入盆腔种植造成盆腔子宫内膜异位症。

7.注意经期卫生，月经期禁止性生活。