一、概述
支气管异物(foreign body of trachea and bronchus)是临床常见急症。异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内,引起声嘶、呼吸困难等,右支气管较粗短长,故异物易落入右主支气管。75%发生于2岁以下的儿童。
1.病因:异物误入气道所引致。根据异物来源,有内源性异物和外源性异物两类。前者为呼吸道内的假膜、干痂、干酪样坏死物等。而平时所指支气管异物均属外源性,系经口内误吸入的一切物品。异物进入支气管与下列情形有关。①幼儿喜欢抓吃食物,在哭闹或嬉笑时吸入气管。②小儿牙齿发育不完善,咀嚼功能差,不能嚼碎较硬食品,加之喉的防御反射功能差,保护作用不健全。③说笑或工作时口内含有食品或物品,在不经意时或嬉笑时误吸入气管。④全麻或昏迷患者,行气管插管时亦可能将松动牙齿或义齿碰掉而未发现;另外呕吐物清除不及时,均可吸入气管内。⑤上呼吸道手术中,器械装置不稳,或切除的组织突然滑落气道。⑥精神病病人或企图自杀者。
2.发病机制:异物进入支气管后引起的病理变化,与异物性质、异物停留时间和异物形状有关。总的来说,植物性异物如花生,因含有游离脂酸,对黏膜的刺激性很强。在进入气管后2~3天即可发生支气管黏膜的炎症反应,表现为黏膜充血、水肿、分泌物增多,出现部分性阻塞表现。随着分泌物的增多,加之异物吸水后膨胀,则可出现完全性阻塞表现,分泌物渐渐转为脓性。有的可见异物周围有肉芽生长,且包绕异物。尖锐异物进入支气管时,有的可损伤黏膜,出现局部黏膜出血,继之充血肿胀。金属性异物及动物性、化学制品类对黏膜的刺激性不大,发生炎症的较少,但如果停留时间长,则可发生气管、支气管炎症,继之可出现肺炎、肺脓肿、脓胸等。
二、临床表现
1.临床分期
⑴异物吸入期:异物经声门入气管时,必出现剧烈呛咳,有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门,则可出现声嘶及呼吸困难,严重者发生窒息。如异物进入气管或支气管,除有轻微咳嗽外可无其他症状。
⑵安静期:异物进入气管、支气管后,停留于某一部位,刺激性减小,此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状,常被忽视。此期长短不定,如异物堵塞气管引起炎症,则此期很快结束而进入第3期。
⑶炎症期:异物的局部刺激和继发性炎症,加重了气管、支气管的堵塞,可出现咳嗽、肺不张和肺气肿的表现,患者此期可出现体温升高。
⑷并发症期:随着炎症发展,可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。患者有高烧、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异。
2.症状体征:异物所在部位不同,可有不同的症状。
⑴喉异物:异物进入喉内时,出现反射性喉痉挛而引起吸气性呼吸困难和剧烈的刺激性咳嗽。如异物停留于喉入口,则有吞咽痛或咽下困难。如异物位于声门裂,大者出现窒息,小者出现呛咳及声嘶、呼吸困难、喉鸣音等。如异物为小膜片状贴于声门下,则可只有声嘶而无其他症状。尖锐异物刺伤喉部可发生咯血及皮下气肿。
⑵气管异物:异物进入气道立即发生剧烈呛咳,面红耳赤,并有憋气、呼吸不畅等症状。随着异物贴附于气管壁,症状可暂时缓解;若异物轻而光滑并随呼吸气流在声门裂和支气管之间上下活动,可出现刺激性咳嗽,闻及拍击音;气管异物可闻及哮鸣音,两肺呼吸音相仿。如异物较大,阻塞气管,可致窒息。此种情况危险性较大,异物随时可能上至声门引起呼吸困难或窒息。
3.并发症:①肺部感染:可表现有肺炎、肺脓肿和脓胸等。②呼吸堵塞:轻者可有呼吸困难、发绀,重者肺不张或肺气肿,甚至窒息。③心功能衰竭:长时间呼吸不畅,患者可因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。
三、医技检查
1.X线检查
⑴金属异物:此种异物的X线诊断较容易,只要行正、侧位透视,或X线正、侧位摄片即可明确异物部位。
⑵非金属异物:①气管的非金属异物:如异物在气管内形成活瓣状阻塞,则可引起双侧肺水肿,出现纵隔的矛盾运动,即吸气时纵隔左右径增宽,呼气时纵隔横径(左右径)变小,此与正常呼吸时情况相反。②大支气管的非金属异物:如异物完全阻塞一侧大支气管,则出现该侧肺不张,如为部分阻塞则出现肺气肿。肺不张时,吸气时纵隔向患侧移位,呼气时向健侧移位(复位)。肺气肿时情况与上述相反,即呼气时纵隔向健侧移位,吸气时纵隔回原位。此种运动称为纵隔摆动。
2.CT和MRI检查:临床上对怀疑气道异物而常规方法不能确诊的病例,尤其对不透光的异物,CT有较好的分辨率。对于支气管内包裹异物的肉芽,CT和MRI能够较好地显示。
3.喉镜、支气管镜检查:对可疑患者应行喉镜、支气管镜检查明确诊断。
四、诊断依据
1.多见于儿童,进食或口含异物时突然哭、笑而将异物吸入呼吸道。昏迷、麻醉、患神经系统疾病和咽喉反射功能障碍时,呕吐物、义齿亦可被吸入。
2.异物吸入后出现剧烈呛咳、气急、喉鸣、声嘶和呼吸困难。异物嵌顿于声门引起喉痉挛,可出现发绀,甚至窒息死亡。植物性异物可刺激气管、支气管而出现高热、咳嗽、咳痰等急性支气管炎或肺炎症状。
3.异物在气管内呛咳时可听到拍击声或扪到撞击感。异物嵌顿于支气管内时,可出现肺气肿、肺不张及肺炎体征。
4.胸部透视或摄片:可见纵隔摆动、肺气肿或肺不张现象。若为不透光异物则可确定异物位置、大小及形态。
5.对可疑患者应行喉镜、支气管镜检查明确诊断。
五、容易误诊的疾病
1.与食管异物鉴别。扁平形异物如钱币在与食管异物鉴别时,由于声门裂为纵行方向,后前位片上异物窄面的方向多与其一致,呈纵行条状影,侧位片上则显示异物宽面。食管由于前后径窄,横径宽,后前位片上,可显示异物宽面,侧位片上呈窄条状影。
2.与一般气管炎、肺炎、肺气肿、哮喘、脓胸等疾病鉴别。
六、治疗原则
1.疾病治疗:气管支气管异物应及时诊断,尽早取除,保持呼吸道通畅,防止因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。
⑴气管异物:用“守株待兔”法在直接喉镜下或麻醉喉镜下钳取,钳取失败,可在支气管镜下钳取异物。
⑵支气管异物:用直接法或间接法导入支气管镜,用钳子夹持后取出。直接法适用于成人,间接法适用儿童。①直接法:自口中进镜,以悬雍垂、会厌为标志,挑起会厌,暴露声门。将镜远端斜面转向左侧,在镜内只见左侧声带。进声门,将镜转回原位,然后依次检查声门下、气管、隆突及左、右主支气管。此法适用于操作较熟练者。②间接法:即先以直接喉镜挑起会厌,暴露声门,再将支气管镜经直接喉镜内插入气管,然后取出直接喉镜,使支气管镜继续下行检查。目前,硬性支气管镜取异物法仍是最常用的方法。
⑶对硬管支气管镜下难以窥见的细小异物,可用纤维支气管镜钳取。但使用中亦有局限性:①不宜用于小儿,因小儿气道较狭小,纤维支气管镜为实心无通气结构,使用此法影响小儿呼吸道通畅。②纤维支气管镜钳结构细小、精致,体积稍大的异物难以夹出。故对无把握顺利取出的异物,需先行气管插管,以防声带损伤(针、钉类),或异物于声门下滑脱、嵌顿。
2.并发症治疗
⑴因异物致心力衰竭时,应酌情用强心药物,在心电监护下、及时取出异物。
⑵有严重气胸、纵隔气肿时,应及时引流。
⑶呼吸道有继发感染,应用足量有效抗生素。
七、预后与预防
1.预后:随着操作技术的不断熟练、提高,以及肾上腺皮质激素的应用,气管切开率和病死率均明显下降。有数据显示,在411例患者中,气管切开10例,其中5例为外院切开后转来的。占总例数的2.4%,死亡1例,占0.2%。
2.预防:该疾病是一种危急病症,婴幼儿不可进食花生米、瓜子、豆类、带壳、带骨食物。小儿进食时避免哭、笑或打闹。改变平时口中含物的不良习惯。昏迷病人要取出义齿和及时清理呕吐物。