一、概述
毒性结节性甲状腺肿是一种常见甲状腺良性疾病，多见于中年女性。由于体内甲状腺激素相对不足致使垂体TSH分泌增多，导致甲状腺反复增生，伴有各种退行性变，最终形成结节。有两种情况：一种无甲亢表现；另一种发生甲亢。发生甲亢的多结节性甲状腺肿称为结节性毒性甲状腺肿。
1.病因：①缺碘。②致甲状腺肿因子的作用。③高碘。④遗传与免疫。
2.病理改变：根据非毒性甲状腺肿的发生、发展过程和病变特点，一般分为三个时期。①增生期：又称弥漫性增生性甲状腺肿。②胶质贮积期：又称弥漫性胶样甲状腺肿。③结节期：又称结节性甲状腺肿。
二、临床表现
1.症状体征：心慌、怕热、多汗、食欲亢进、大便次数增加、消瘦、情绪激动等。绝大多数病人有甲状腺肿大，为双侧弥漫性肿大，质地较软，表面光滑，无结节（少数例外）。只有少数病人无甲状腺肿大。甲状腺触诊可能有细微的震颤，听诊有血管杂音。大约有40%～50%的病人伴有眼球突出（多为双侧性）。血清T3、T4水平增高；血清促甲状腺素降低；甲状腺吸131I率增高；血清甲状腺刺激性抗体阳性。
⑴消化系统：胃肠蠕动增加，食欲亢进，大便次数增加，但由于分解代谢增加，体重反而下降。甲状腺激素对肝脏有直接毒性作用，部分患者可有肝脏肿大和转氨酶升高等。
⑵血液系统：外周血白细胞总数偏低，淋巴细胞、单核细胞比例和绝对值增加，偶有贫血。
⑶皮肤改变：小部分患者可有典型的对称性黏液性水肿，多见于小腿胫前下段，也可见于足背、膝部或上肢等。局部皮肤多增厚，粗糙，色素沉着等。
⑷运动系统：主要表现为肌肉无力，少数患者可发生甲亢性肌病。以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。Graves病有1%伴发重症肌无力。
⑸生殖系统：女性患者常有月经稀少，周期延长，部分患者仍可妊娠、生育。男性主要表现为阳痿，偶有乳房发育。
⑹神经系统：常有易激动，精神紧张、失眠，部分患者可有焦虑、多疑甚至幻觉等。手颤，腱反射活跃，反射时间缩短。
⑺甲状腺肿：多数患者甲状腺呈弥漫性肿大，多质软，由于甲状腺的血流增多，在上下叶的外侧可闻及血管杂音和扪及震颤。
⑻眼征：眼征包括以下几种：眼裂增宽（Darymple征）。少瞬和凝视（Steelwag征）；眼球内聚不良（Mobius征）；下视露白（VonGraefe征）；眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）。①非浸润性突眼：又称良性突眼，多为对称性，主要改变为眼睑及眼外部的改变，球后组织改变不大，突眼度小于18mm。②浸润性突眼：又称内分泌性突眼或恶性突眼，较少见，病情多较严重，多伴随甲亢发生，也可见于甲亢不明显或无高代谢症群的患者，主要由于眼外肌和球后组织淋巴细胞浸润和水肿所致。
2.并发症：甲状腺机能减退、癌变、遗传效应、突眼症加重。
三、医技检查
1.血总甲状腺素（总T4）测定：在估计患者甲状腺激素结合球蛋白（TBG）正常情况下，T4的增高（超过12ng/dl）提示甲亢。如怀疑TBG可能有异常，则应测定125I-T3结合比值（正常时为0.99±0.1，甲亢时为0.74±0.12）并乘以T4数值，以纠正TBG的异常，计算出游离甲状腺指数（FT4I），该疾病患者结果增高。如正常，应争取作进一步检查。
2.血总T3正常值100～150mg/dl，该疾病时增高，幅度常大于总T4。
3.反T3（rT3）的测定：血rT3正常均值为50ng.dl，甲亢时明显增高。
4.游离T4（FT4）和游离T3（FT3）FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响，能较总T4和T3总的结果更正确地反映T4功能状态。正常值：FT4为10.3～25.7pmol/L，FT3为2.2～6.8pmol/L。甲亢患者结果明显高于正常高限。
5.甲状腺摄131I率：如摄碘率增高，3小时大于25%，或24小时大于45%（近距离法），峰值前移可符合该疾病，但宜作T3抑制试验，以区别单纯性甲状腺肿。
6.T3抑制试验：方法见前述。正常及单纯甲状腺肿时第二次摄131I率明显下降，达50%以上。
7.促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验：有兴奋反应患者正常，如TSH接近于零，或用灵敏感度较高的免疫测量分析（immunometricasay）结果TSH低于正常，且不受TRH兴奋，可提示甲亢（包括T3甲亢）。
8.TSAb或TSI：该疾病患者阳性率约80%～90%，经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常，有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。
9.抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗甲状腺微粒体抗体（MCA）：在该疾病中TGA和MCA均可阳性，但其滴度远不如桥本甲状腺炎高。
四、容易误诊的疾病
鉴别诊断时须考虑：①单纯性甲状腺肿；②神经官能症；③自主性高功能性甲状腺结节；④其他。结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等，以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型，常有淡漠、厌食、明显消瘦，容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅底肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者，需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。
五、治疗原则
目前甲状腺高功能的治疗主要有三种方法，即药物治疗、手术治疗和放射性碘治疗。
1.一般治疗：治疗初期应注意休息，保证营养，进食高蛋白，富含维生素的食物。
2.药物治疗：迄今为止，药物治疗仍是多数Graves病患者的首选治疗方法，目前临床上常用药物主要有甲巯咪唑（他巴唑）和丙硫氧嘧啶（PTU）)和卡比马唑等。卡比马唑在体内逐渐水解游离出甲巯咪唑而发挥作用，故其疗效与不良反应与甲巯咪唑相似，上述药物均可抑制甲状腺激素的合成，丙硫氧嘧啶同时还有抑制T4向T3转化的作用。甲巯咪唑的半衰期约6小时,PTU大约1.5小时,二者均可在甲状腺内聚集，单剂量的甲巯咪唑抗甲状腺作用可持续24小时以上，因此对于轻中度甲亢患者可每日1次服用。药物治疗的起始剂量分别为甲巯咪唑10mg3/d或PTU100mg3/d，治疗4—6周，待甲状腺功能恢复正常后，逐渐减少药物剂量直至维持量，总疗程在1年至1.5年。如病情不易控制，可适当增加药物剂量和延长疗程。疗初期，在抗甲状腺药物治疗同时，如无哮喘、慢性阻塞性肺病等禁忌证，可加用β受体阻滞剂如心得安或氨酰心胺等，以控制心动过速等交感神经兴奋表现。既往在抗甲状腺药物治疗的同时常加用甲状腺素制剂，曾有研究表明加用甲状腺素治疗对甲亢患者有免疫调节作用，可降低甲状腺自身抗体水平，减少甲亢复发。但后续多数研究不支持这一观点。在治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可加用左甲状腺素，主要目的是预防或纠正甲状腺功能低下。
⑴适应证：①症状较轻、甲状腺轻至中度肿大的患者。②青少年、儿童或老年患者。③妊娠妇女。④甲状腺手术后复发，又不适合放射性碘治疗者。⑤手术前准备。
⑵禁忌证：对抗甲状腺药物过敏或外周血白细胞持续低于3×109/L者。
⑶不良反应：①白细胞减少：多在抗甲状腺药物治疗1—3个月内发生，严重者发生粒细胞缺乏症（发生率＜1%），此时常伴有发热和咽痛，是抗甲状腺药物治疗最严重的并发症，死亡率较高。因此在抗甲状腺药物治疗初期应每周检查一次白细胞数，如低于正常，应严密观察，白细胞持续下降、中性粒细胞绝对计数小于1500/uL时，可停用抗甲状腺药物。如发生粒细胞缺乏症，应立即停用抗甲状腺药物，积极给予广谱抗生素及集落刺激因子等抢救治疗。②药疹：多为轻型，极少出现严重的剥脱性皮炎。一般药疹可给予抗组织胺药物，或改用其他抗甲状腺药物。出现剥脱性皮炎趋势时，应立即停药并应用肾上腺皮质激素。③其他：部分患者于服用抗甲状腺药物后，可出现血清转氨酶增高，一般可减少剂量并加用保肝药物，并在严密观察下继续治疗。严重者可考虑换用其他抗甲状腺药物或停用。PTU的少见副作用包括抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的血管炎，也有少数导致肝坏死的报道。
3.手术治疗：对于甲状腺肿大明显，压迫邻近器官者、甲状腺较大，抗甲状腺药物治疗迁延不愈者、结节性甲状腺肿伴甲亢者、胸骨后甲状腺及不能坚持药物治疗者均应考虑手术治疗，手术治疗有效率90%以上，但需要由有经验的医生进行。手术治疗的并发症包括：①局部出血，②喉返神经损伤，③甲状旁腺损伤或切除，④永久性甲状腺功能减退。
4.放射性碘治疗
⑴适应证：①年龄25岁以上，②对抗甲状腺药物治疗无效或因过敏及其他原因不能坚持服药者，③抗甲状腺药物治疗后复发者，④甲状腺手术后复发者，⑤甲亢伴突眼者，对重度活动性浸润性突眼，131I治疗有可能使突眼加重，可在治疗前后加用皮质激素预防。⑥有心、肝、肾疾病，糖尿病等不宜手术者。既往临床实践中放射性碘治疗仅用于成人，但由于其相对安全性，目前已有学者将该治疗方法的年龄下限降至10岁，适用于那些长期抗甲状腺药物治疗无效或复发的儿童患者。
⑵禁忌证：妊娠或哺乳妇女。
⑶治疗方法剂量选择：通常以甲状腺的重量和对放射性碘的最高吸收率计算，一般根据下列公式：131I剂量MBq(uCi)。2.6～3.7MBq(70～100uCi)X甲状腺重量(g)/甲状腺最高吸131I率。
⑷疗效和并发症：放射性碘治疗的疗效较为确切，有效率在90%以上，疗效多在服131I后3—4周出现，3—4个月多数病人可达正常甲状腺功能水平。个别患者疗效差，大约1/3的患者需行第二次治疗。
放射性碘治疗的近期并发症较轻，颈部胀感不适，一过性甲亢症状。远期并发症主要是甲状腺功能低下，随治疗时间的延长其发生率逐渐增加，第一年甲减发生率约5%～10%，以后逐年增加，10年以上甲减发生率在50%以上。选择131I治疗主要是权衡甲亢与甲减的利弊关系。甲减发生后可用甲状腺激素替代治疗，患者可正常生活、工作，育龄妇女可以妊娠和分娩。
六、预后
甲亢的手术治愈率在90%左右，复发率通常在5%以下，复发多数在术后3～5年发生，少数可在术后1～2年内发生，甲亢手术复发后尽可能采用131I治疗，除非131I治疗有禁忌，复发病例还可选用药物治疗。