一、概述

胃肠道间质瘤是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。间质瘤作为一个较新的概念，应该涵盖了以前所谓的“胃肠道平滑肌瘤”或“胃肠道平滑肌肉瘤”。但作为间叶组织发生的肿瘤，胃肠道平滑肌瘤或肉瘤的概念并未被排除，只不过在目前的临床病理诊断中，这类肿瘤只占胃肠道间叶源性肿瘤的少部分。GIST病人20%～30%是恶性的，第一次就诊时约有11%～47%已有转移，转移主要在肝和腹腔。

该疾病的病理学特点：①大体形态：肿瘤大小不一，自0.2～44cm不等，起源于胃肠道壁固有肌层，可向腔内，腔外或同时向腔内，腔外生长，向腔内生长可形成溃疡，因此根据肿瘤主体位置可分为腔内型，壁内型，哑铃型，腔外型和腹内胃肠道外型，大多数肿瘤呈膨胀生长，边界清楚，质硬易碎；切面鱼肉状，灰红色，中心可有出血，坏死，囊性变等继发性改变，肿瘤数目可为多个。②组织学特点：GIST主要是由梭形细胞和上皮样细胞构成，两种细胞可同时出现于不同的肿瘤中，但形态学变化范围大，依据两种细胞的多少可分为梭形细胞型，上皮样细胞型以及梭形和上皮细胞混合型，肿瘤细胞的排列也呈多样化，以束状和片状排列居多，胃与小肠的形态学变化大，直肠的形态学变化小，大部分为梭形细胞型，交叉束状排列多，肿瘤细胞分化不等，可出现核端空泡细胞和印戒样细胞。③免疫组化特点：GIST免疫组化研究表明CD117(c-kit)和CD34为其重要标志物，80%～100%的GIST CD117呈弥漫性表达，而平滑肌细胞和神经纤维不表达CD117，60%～80%的GIST肿瘤细胞中，CD34呈弥漫阳性表达，并且良性的GIST的CD34表达较高，CD34表达特异性强，在区别GIST与平滑肌瘤或神经源性肿瘤时具有重要价值，CD34阳性表达时，往往CD117也呈阳性表达，CD117，CD34的表达与肿瘤位置，生物学行为细胞分化及预后无明显关系，此外，GIST也可有肌源性或神经源性标记物的表达，如2-SMA，desim，S-100等，但阳性率低，且多为局灶阳性。

二、临床表现

1.症状体征：无特异性临床表现，病程可短至数天长至20年，恶性GIST病程较短，多在数月以内，良性或早期者无症状。GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。贲门部GIST吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。部分病人因溃疡穿孔就诊，可增加腹腔种植和局部复发的风险。常见症状有腹痛、包块及消化道出血及胃肠道梗阻等。腹腔播散可出现腹水，恶性GIST可有体重减轻、发热等症状。

2.并发症：并发胃肠道出血、消化道梗阻等。

三、医技检查

1.实验室检查：患者可出现贫血、低蛋白血症，大便潜血阳性。

2.胃镜及超声胃镜检查：对于胃GIST，胃镜可帮助明确肿瘤部位及大小。超声内镜对于胃外生性肿瘤可协助诊断GIST位置、大小、起源、局部浸润状况、转移等。部分患者可获得病理学诊断。

3.CT检查：CT平扫发现肿瘤多呈圆形或类圆形,少数呈不规则形。良性肿瘤多小于5cm,密度均匀,边缘锐利，极少侵犯邻近器官,可以有钙化表现。恶性肿瘤多大于6cm,边界不清,与邻近器官粘连,可呈分叶状,密度不均匀,中央极易出现坏死、囊变和出血,肿瘤可出现高、低密度混杂,钙化很少见。增强CT可见均匀等密度者多呈均匀中度或明显强化,螺旋CT尤以静脉期显示明显。这种强化方式多见于低度恶性胃肠道间质肿瘤，坏死、囊变者常表现肿瘤周边强化明显。CT消化道三维重建对于肿瘤可协助诊断GIST位置、大小、局部浸润状况、转移等。

4.其他辅助检查：X线钡餐示边缘整齐、圆形充盈缺损，中央可有“脐样”溃疡龛影，或表现为受压、移位。肠系膜上动脉DSA对于小肠GIST诊断、肿瘤定位具有重要意义。

四、容易误诊的疾病

1.胃肠道平滑肌瘤/肉瘤：GIST大多CD117和CD34弥漫性阳性表达，SMA不表达或为局灶性表达，而平滑肌瘤/肉瘤CD117和CD34阴性表达，SMA弥漫性阳性表达。

2.胃肠道神经鞘瘤：GIST中只有少部分病例中有S-100表达，而胃肠道神经鞘瘤S-100弥漫性阳性表达，CD117和CD34阴性表达。

3.胃肠道自主神经瘤：CD117、CD34、S-100、SMA和Desmin均阴性表达，电镜下可见神经分泌颗粒。对GIST的恶性程度判断除了临床上的局部浸润、转移、复发等因素外，肿瘤部位也是一考虑因素，一般说胃、食道及直肠的GIST恶性程度较低，而小肠和结肠恶性程度较高。肿瘤的大小及核分裂数也是判断GIST恶性程度的标准之一。

五、治疗原则

传统的GIST治疗以手术治疗为主，虽最近在GIST病理及基础研究取得很大进展，新的化疗药物研究也取得了一定的进展，但手术治疗仍是目前取得临床治愈的最佳治疗方法。

1.手术治疗：由于GIST的潜在恶性，对临床怀疑GIST均应按恶性肿瘤手术原则进行，由于GIST往往质地脆，血供丰富，且通过血液及腹膜转移，手术时应特别注意避免肿瘤破溃及挤压，对肠道GIST应先结扎供应和回流血管。术中对可疑病例也不应切取活检，除非肿瘤不能根治。GIST一般不宜肿瘤摘除，胃的GIST直径＜3cm的可行局部切除或行楔形切除，切缘距肿瘤至少3cm；3～5cm宜行楔形切除或胃大部切除术，切缘距肿瘤至少5cm；直径＞5cm的应按胃癌D2清扫范围手术。据报道，小肠GIST淋巴结转移率达7%～14%，故主张常规行淋巴清扫，肠段切除至少距肿瘤10cm。对于直肠GIST，特别是下段GIST，有时手术处理十分困难，由于术前难以判断其恶性程度，对于直径＜3cm，可考虑尽量保肛；对于直径＞5cm或术后复发者，应在术前充分征求患者意愿前提下，在保肛与扩大手术中作出抉择。对于有局部浸润或远端转移的应在可根治前提下行联合脏器切除术。

2.化疗：传统的化疗GIST当作平滑肌肉瘤治疗，常用方案为阿霉素+顺铂(AD方案)，临床缓解率＜10%，疗效不佳。伊马替尼(Imatinib)化疗。伊马替尼是c-kit激酶活性抑制剂，已于2000年第一次应用于临床，主要用于不能根治手术的病人，也有用于高危GIST的报道。应用方法为400～800mg/天，连续1224个月。据Ⅱ期临床研究PR达63%，SD达20%；Ⅲ期临床研究尚缺乏远期随访报道，但据报道6月的PFS超过70%。伊马替尼用于GIST新辅助化疗，也有小样本成功的报道。

六、预后

GIST总的5年生存率为35%，肿瘤完全切除5年生存率50%～65%，不能切除者生存期＜12个月。肿瘤位置、大小、核分裂数和年龄均与预后有关。食道GIST预后最佳，而小肠GIST预后最差。