一、概述
外伤性脾破裂，可发生在腹部闭合性损伤(腹部皮肤完整，腹腔未经伤口与外界相沟通)，也可发生在腹部开放性损伤(腹部皮肤丧失完整性，腹腔经伤口与外界相沟通)。脾脏是腹部最易受伤的实质性脏器，占各种腹部伤的40%～50%，主要危险在于大出血，死亡率约10%，约85%为被膜和实质同时破裂的真性破裂，少数为中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周内突然转为真性破裂而大量出血，称延迟性脾破裂，应予警惕。
该疾病的病因：脾脏实质甚为脆弱，且血运丰富，当受到外力作用时，极易引起破裂出血。临床上，将由直接或间接外力作用所造成的脾脏损伤或破裂，称之为外伤性或损伤性脾脏破裂。外伤性脾破裂又可分为开放性和闭合性。此外还有自发性脾破裂和医源性脾破裂。外伤性脾破裂其开放性者多由刀戳或弹片伤等所致，往往伴有其他的内脏损伤，而闭合性者则由跌倒、拳击、车祸等直接或间接的暴力所造成，为临床上最为常见的一种腹部损伤。
二、临床表现
1.症状体征：随出血的多少和快慢、破裂的性质和程度以及有无其他脏器的合并伤或多发伤而有不同的表现。仅有包膜下破裂或中央破裂的患者，主要表现为左上腹疼痛，于呼吸时可加剧；同时脾脏多有肿大，且具压痛，腹肌紧张一般不明显，多无恶心、呕吐等现象，其他内出血的表现也多不存在。如不完全破裂一旦转为完全性破裂，急性症状将迅速出现，病情也将迅速恶化。完全性破裂一旦发生后首先将有腹膜刺激症状。出血缓慢而量亦不多者，腹痛可局限于左季肋部；如出血较多，可引起弥漫性腹痛，但仍以左季肋部最为显著。反射性呕吐属常见，特别是在起病的初期。有时因血液刺激左侧膈肌，可引起左肩部(第4颈神经的分布区域)的牵涉性痛，且常于深呼吸时加重，称为Kehr征。随后患者于短时期内即可出现明显的内出血症状，如口渴、心慌、心悸、耳鸣、四肢无力、呼吸急促、血压下降、神志不清等；严重者可于短期内因出血过多、循环衰竭而死亡。
2.并发症：脾脏破裂可合并各种多发性损伤。据统计，闭合性腹部或下胸部损伤，仅伤及脾脏者占30%；同时伤及其他脏器或组织者较为多见。其合并多发伤可发生在腹腔内，也可发生在腹腔外，发生率依次递减顺序为胸部(包括肋骨骨折)、肾、脊髓、肝、肺、颅脑、小肠、大肠、胰、胃等。脾脏破裂合并多发性损伤误诊率为11%～66%，且伤情多严重、复杂，并发症多，病死率高。据统计，单独脾脏破裂病死率为10%；合并其他脏器伤为25%；多发伤≥4个脏器为45.5%；多于5个脏器者为100%。
三、医技检查
1.血常规检查：红细胞和血红蛋白常有进行性下降，而白细胞则可增至12×109/L左右，系急性出血的反应。
2.腹部X线片检查：外伤病人可拍腹部X线片，观察脾脏轮廓、形态、大小和位置改变。伴发肋骨骨折的影像，对诊断脾外伤很有帮助。
3.腹部超声：当脾脏损伤时可显示脾轮廓不整齐，影像中断，疑有包膜下血肿，并可见脾脏进行性肿大和双重轮廓影像，同时可显示腹腔内100ml以上的积液。脾包膜断裂时，可见脾脏表面欠光滑整齐，连续性中断，可探及条索状暗带，脾实质回声尚均匀，脾周及左右髂窝内可探及不等量的液性暗区。当包膜、脾实质同时断裂时，可见脾脏包膜断裂，脾实质内可探及一处或多处不规则低回声区，脾周、肝前、肝肾之间、左右髂窝可探及大量液性暗区。迟发性脾脏破裂时，需多次超声检查才能发现实质破裂。
4.腹部CT：CT能确定脾损伤的存在及其损伤范围，具有非常高的敏感性和特异性。
5.诊断性腹腔穿刺灌洗：虽不能提示损伤的部位，亦不能说明损伤的程度，但对决定剖腹探查的指征很有帮助，诊断准确率达90%以上。
6.放射性核素显像检查：MRI由于成像时间较长，某些抢救设备难以接近MRI机器等原因，一般不用于急诊病人的检查，但在病情稳定后，或病情复杂时，特别是检查出血和血肿时，MRI是一种较有效的检查方法。7.选择性腹腔动脉造影：这是一种侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性，既可以特异性明确诊断，又可以同时进行超选择性脾动脉栓塞治疗。
四、诊断依据
1.有腹部，尤其左下胸部及左上腹部直接外伤史。
2.腹痛、腹肌紧张、腹部压痛等腹膜刺激症状，移动性浊音可阳性。出血多者伴休克症状。
3.诊断性腹腔穿刺抽出不凝血液。
4.B超检查腹腔有液性暗区，或脾影增大。
5.必要时CT检查辅助诊断。
6.剖腹探查确诊。
五、容易误诊的疾病
外伤性脾破裂主要应与肝、肾、胰腺、肠系膜血管破裂、左侧肋骨骨折及宫外孕等鉴别，也应与某些内科疾病，如急性胃肠炎，甚至心肌梗死等疾病鉴别。
六、治疗原则
1.疾病治疗：①防治休克。②抗生素治疗。③纠正水电解质紊乱。④诊断明确或有探查指征，应尽快剖腹探查。手术的基本方法是脾切除，保脾术仅适用于无休克，一般情况较好的病人。⑤营养维持，对症治疗。
2.用药原则：①外伤性脾破裂以手术治疗为主，并需应用各种药物辅助治疗，其中主要是液体和抗生素治疗。②术前必须给予补液，必要时输血，防治休克及水电解质、酸碱紊乱，以提高手术的耐受性。③术后禁食、胃肠减压期间，也需经静脉输入液体、电解质、葡萄糖、维生素等。一般需２—３天，合并有其他内脏损伤，腹膜炎严重者需４—５天，以维持热量和水电解质平衡。④病情重，术后不能进食及发生并发症的病人，需要积极给予营养支持。⑤术前、术中和术后均需应用抗生素。⑥术后继续抗生素治疗，定期检查血尿常规，直到体温、血象恢复正常后２—３天为止。若术后３—４天，体温不是逐渐下降而是逐渐上升，应查明原因并作相应处理，不能盲目应用抗生素。⑦根据剖腹探查情况及腹腔污染程度，术后渗液、引流液细菌培养及药敏结果，可选择更为有效的抗生素。
七、预后
据统计，脾脏破裂的病死率，在开放性损伤＜1%；闭合性损伤约为5%～15%；合并其他脏器损伤约为15%～40%。腹部火器伤及1个脏器损伤病死率为5.7%；2个脏器损伤为13.5%；3个脏器为20.7%；4个脏器为40%。可见致伤因素和损伤脏器的数目，对预后有明显的影响，合并多发或复合伤更有较高的病死率。此外，诊断和处理是否及时、有效等，也与预后密切相关。Moore提出的腹部穿透伤指数的概念，可作为判断其预后的参考。在脾脏，依伤情定其损伤的危险系数为3，损伤严重程度分为5级，分别为1～5分，将危险系数乘以严重程度之积为其得分，分数越高，预后越差。在腹部开放性多发伤时，各脏器危险系数：胰、十二指肠为5；大血管、肝及结肠为4；肾、肝外胆道和脾相同为3；胃、小肠、输尿管为2；膀胱、骨和小血管为1。依各脏器损伤严重程度从轻到重分别定为1～5分。同样，危险系数乘以严重程度得分即为该脏器评分。将所有受伤脏器的评分相加，可算出该患者的腹部穿透伤指数，总分≥25时，其病死率和并发症发生率数倍乃至10数倍于25分以下者。