一、概述

痛风为嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。通常所称的痛风都是指原发性痛风。是由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。该疾病以关节液和痛风石中可找到有双折光性的单水尿酸钠结晶为其特点。其临床特征为：高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者见关节畸形及功能障碍，常伴尿酸性尿路结石。多见于体形肥胖的中老年男性和绝经期后妇女。随着经济发展和生活方式改变，其患病率逐渐上升。

该疾病的病因：多有遗传性，但临床有痛风家族史者仅占10%～20%。尿酸生成过多在原发性高尿酸血症的病因中占10%。其原因主要是嘌呤代谢酶缺陷，次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐(PRPP)合成酶活性亢进。原发性肾脏尿酸排泄减少约占原发性高尿酸血症的90%，具体发病机制不清，可能为多基因遗传性疾病，但应排除肾脏器质性疾病。

一、临床表现

痛风多见于中年男性，女性仅占5%主要是绝经后女性，痛风发生有年轻化趋势。

1.症状体征

⑴急性痛风性关节炎：多数患者发作前无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适关节刺痛等。典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能受限。多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节，50%以上发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，90%患者累及该部位。其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节，肩、髋、脊柱和颞颌等关节少受累，可同时累及多个关节，表现为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心等全身症状，可伴白细胞升高、红细胞沉降率增快和C-反应蛋白增高等。

⑵间歇发作期：痛风发作持续数天至数周后可自行缓解，一般无明显后遗症状，或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等，以后进入无症状的间歇期，历时数月、数年或十余年后复发，多数患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节向大关节发展，出现指、腕和肘等关节受累，少数患者可影响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑囊、肌腱和腱鞘等部位，症状趋于不典型。少数患者无间歇期，初次发病后呈慢性关节炎表现。

⑶慢性痛风石病变期：皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿酸血症，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位是耳廓，也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨滑囊等部位。外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，皮肤表面菲薄，破溃后排出白色粉状或糊状物，经久不愈。皮下痛风石常与慢性痛风石性关节炎并存。关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏、关节周围组织纤维化和继发退行性改变等。临床表现为持续关节肿痛、压痛、畸形及功能障碍。慢性期症状相对缓和，但也可有急性发作。

⑷肾脏病变：①慢性尿酸盐肾病：尿酸盐晶体沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎。临床表现为尿浓缩功能下降，出现夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白细胞尿、轻度血尿及管型尿等。晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。②尿酸性尿路结石：尿中尿酸浓度增高呈过饱和状态，在泌尿系统沉积并形成结石。在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。结石较小者呈沙砾状随尿排出，可无症状；较大者可阻塞尿路，引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张和积水等。③急性尿酸性肾病：血及尿中尿酸水平急骤升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻。临床表现为少尿、无尿，急性肾衰竭；尿中可见大量尿酸晶体。多由恶性肿瘤及其放化疗(即肿瘤溶解综合征)等继发原因引起。

2.并发症：依据欧美对痛风患者死亡原因的统计，因痛风而产生的并发症中，以合并缺血性心脏病占最多，其次是尿毒症、脑血管疾病、恶性肿瘤等。但在亚洲地区日本的研究却以尿毒症居首位，其次才是缺血性心脏病、脑血管疾病及恶性肿瘤。

三、医技检查

1.血尿酸测定：男性血尿酸值超过7mg/dl，女性超过6mg/dl为高尿酸血症。

2.尿尿酸测定：低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多型(约占10%)；＜300mg提示尿酸排泄减少型(约占90%)。在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分，超过上述水平为尿酸生成增多。这项检查对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴肾结石的患者更为必要。通过检测，可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药选择及判断尿路结石性质。

3.尿酸盐检查：偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体。急性发作期，可见于关节滑液中白细胞内、外；也可见于在痛风石的抽吸物中；在发作间歇期，也可见于曾受累关节的滑液中。

4.影像学检查：急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变；慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。重者可使关节面破坏，造成关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折；也可破坏软骨，出现关节间隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等。

5.超声检查：受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等。超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病，也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。

6.其他实验室检查：尿酸盐肾病可有尿蛋白，浓缩功能不良，尿比重1.008以下，最终可进展为氮质血症和尿毒症等。

四、诊断依据

1.可有痛风家族史。或有l型糖原贮积病、骨髓增生性疾病(白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、慢性溶血性贫血)、癌化疗或放疗后、尿酸生成增多、慢性肾病、铅中毒肾病、尿酸排出减少等病史。有口服噻嗪类利尿剂、呋塞米、乙胺丁醇等抑制肾小管分泌尿酸而排出减少等药物史。

2.中老年人多见，受寒、劳累、感染、创伤、手术、饮酒、进含嘌呤高的饮食、精神因素等诱发。常并发肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、原发性高血压等。

3.常有发热、畏寒、无力、头痛、厌食、关节痛。受累关节以拇指、第l跖趾关节多见，其次为踝、手、腕、膝、肘、足部。关节红、肿、热、痛，活动受限。局部皮肤脱屑和瘙痒，关节腔积液，关节畸形。秋水仙碱治疗有特效，可助诊断。

4.血白细胞数增多，血沉增快，血尿酸增高，[磷钨酸盐法，男性488靘ol/L(8.4mg/dL)以上；女性在更年期以前387靘ol/L(6.5mg/dL)以上，更年期以后同男性]。

5.有肾尿酸盐结石者，有肾绞痛、血尿、间歇性蛋白尿、尿比重低、血尿素氮升高，尿液中尿酸含量增多(正常：2.4～5.95mmol/L，0.4～1.0g/24h尿)。

6.痛风石形成，耳轮、对耳轮、跖趾、指间、掌指部常见。痛风石可经皮肤溃破排出白色尿酸盐结晶。

7.X线片可见受累关节在骨软骨缘邻近关节的骨质，有圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损。肾盂造影可见透光性肾结石影。

8.关节滑囊液中可发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。

9.除外风湿性关节炎、类风湿性关节炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎。

五、容易误诊的疾病

1.原发性痛风和继发性痛风的鉴别，继发性痛风有以下特点：①青少年、女性、老年人多见；②高尿酸血症程度较重；③部分患者24小时尿尿酸排出增多；④肾受累多见，甚至发生急性肾衰竭；⑤痛风性关节炎症状往往较轻或不典型；⑥可能有明确的相关用药史。

2.与其他关节病变的鉴别:如类风湿性关节炎、化脓性关节炎和创伤性关节炎、关节周围蜂窝织炎、假性痛风、银屑病关节炎。

3.与肾结石鉴别。

六、治疗原则

原发性痛风缺乏病因治疗，目前尚不能根治。治疗的痛风目的：①迅速控制急性发作；②预防复发；③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。

七、预后与预防

1.预后：如果及早诊断并进行规范治疗，大多数痛风患者可正常工作生活。慢性期病变经过治疗有一定的可逆性，皮下痛风石可缩小或消失，关节症状和功能可改善，相关的肾脏病变也可减轻、好转。患者起病年龄小、有阳性家族史、血尿酸显著升高和痛风频发，提示预后较差。伴发高血压、糖尿病或其他肾病者，发生肾功能不全的风险增加，甚至危及生命。

2.预防：对于无症状高尿酸血症患者，预防痛风发作以非药物治疗为主，主要包括饮食控制和戒酒，避免用使血尿酸升高的药物如利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、吡嗪酰胺、硝苯地平和普萘洛尔等。饮食控制后血尿酸仍高于9mg/dl时，可用降尿酸药。对于已发生过急性痛风性关节炎的间歇期患者，应预防痛风的再次发作，关键是通过饮食和药物治疗使血尿酸水平控制达标，此外应注意避免剧烈运动或损伤，控制体重，多饮水，长期碱化尿液等。