一、概述

急性鼻窦炎(acute sinusitis)是鼻窦黏膜的一种急性卡他性或化脓性炎症，为一常见病，多继发于急性鼻炎，严重者累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症。鼻窦炎的发生与其解剖特点有明显关系：①窦口小，鼻道狭窄而弯曲，易于阻塞，引起鼻窦通气引流障碍。②鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相连续，鼻腔黏膜炎正常累及鼻窦黏膜。③各窦口彼此毗邻，一窦发病可累及其他它窦。现代观点认为前组筛窦是累及额窦和上颌窦的主要原因。④各窦自身特点也有很大关系，如筛窦因蜂房结构不易引流，额窦与前组筛窦毗邻，上颌窦最大、窦口高，在中鼻道外侧壁的位置最后、最低，容易发病；而蝶窦位于各窦之后上，且单独开口，故发病机会较少。

该病发病原因包括以下原因：①全身病因：机体抵抗力降低、特应性体质、全身性疾病(贫血及糖尿病)、内分泌疾病(甲状腺、脑垂体或性腺功能不足)、上呼吸道感染及急性传染病。②局部病因：鼻腔疾病（如急性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、变应性鼻炎、鼻腔异物及肿瘤等）、邻近器官的感染病灶（如扁桃体炎、腺样体炎、上列第2双尖牙和第1、2磨牙的根尖感染、拔牙损伤上颌窦等）、直接感染（鼻窦外伤骨折、异物进入窦腔、跳水不当或游泳后用力擤鼻导致污水进入窦腔）、鼻腔填塞物留置过久、气压骤变（非阻塞性航空性鼻窦炎）。

急性鼻窦炎的致病菌首推球菌属，即肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、卡他球菌，次为杆菌，如流感杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌，厌氧杆菌并不少见。混合性感染远远多于单一性感染，真菌性感染逐渐增多，鼻源性感染属需氧菌，无臭味；牙源性感染多为厌氧菌，有恶臭。

急性鼻窦炎的主要病理分为：①卡他期：黏膜短暂贫血，继而血管扩张和充血，上皮肿胀，固有曾税种，多形核白细胞和淋巴细胞浸润，纤毛运动缓慢，浆液性或黏液性分泌亢进。②化脓期：上皮坏死，纤毛脱落，小血管出血，分泌物转为脓性。③并发症期：炎症侵及骨质或经血道扩散引起骨髓炎或眶内、颅内并发症

二、临床表现

1.症状：

1.1  全身症状：因该病常继发于上呼吸道感染或急性鼻炎，故原症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡等，儿童可出现咳嗽、呕吐、腹泻等呼吸道及消化道症状。牙源性上颌窦炎、急性额窦炎者全身症状较急剧且严重。

1.2  局部症状：①持续性鼻塞。②流涕：大量黏液脓性或脓性涕，有擤之不尽感，或觉“多痰”只能向后吸入咽部再吐出，牙源性上颌窦炎有恶臭（厌氧菌或大肠杆菌）。③嗅觉减退：多为暂时性，以筛窦炎或蝶窦炎者为明显。④鼻出血：上颌窦炎时涕中带血或自觉有腥臭味，常由溶血性链球菌所致。⑤局部痛和头痛：最常见的疼痛症状为神经痛、弥漫性疼痛或局限性疼痛；前组鼻窦炎疼痛在头颅表面，伴局部皮肤痛觉过敏；后组鼻窦炎疼痛多位于头颅深部；头部静脉压增高时头痛明显加重；卧床休息、蒸汽吸入、局部应用缩血管剂或表麻药时头痛显著减轻。⑥咽喉部症状咽痒、咳嗽、咳痰及恶心，尤其是后组鼻窦炎。⑦耳部症状 耳鸣、眩晕、或听力下降，多见于急性蝶窦炎。

1.3  各窦引起的头痛和疼痛各有特点：①急性上颌窦炎：眶上额部痛，晨起轻，午后重，可伴同侧面颊部或上列牙痛。②急性额窦炎：前额部周期性疼痛，晨起感头痛逐渐加重，午后减轻，晚间消失。③急性筛窦炎：一般较轻，局限于内眦或鼻根部。④急性蝶窦炎：颅底或眼球深处钝痛，可放射至头顶或耳后，亦可引起枕部痛，早晨轻，午后重。

2.体征：①局部红肿：多见于儿童，一般为受累鼻窦邻近部位的皮肤及软组织。②压痛和叩痛：压迫受累鼻窦的窦壁或叩击其菲薄处可引起局部剧烈疼痛。③鼻腔所见：急性上颌窦炎时，中下甲黏膜充血肿胀；急性额窦炎时，中鼻甲前端明显红肿，或息肉样变；急性筛窦炎时，中鼻甲和筛泡充血、肿胀；急性蝶窦炎时，鼻腔后半部和后鼻孔处黏膜急性充血。若鼻腔充满大量脓液，多提示来自上颌窦；中鼻道或下鼻道可见脓液者，多为前组鼻窦炎；后组鼻窦炎可见上鼻道或嗅裂有脓液。④咽喉部检查：咽、喉部黏膜及其淋巴组织常见充血水肿，前组鼻窦炎可见脓液自咽侧壁流下；后组鼻窦炎可见脓液经鼻咽顶沿咽后壁流下。⑤一侧鼻腔可见脓性分泌物有恶臭者，多提示为牙源性上颌窦炎

3.并发症：鼻窦炎的脓涕向后流入咽部可引起咽和扁桃体的炎症，继之或经淋巴循环引起喉炎、气管炎和支气管炎甚至肺炎。还可出现中耳炎。急性鼻窦炎引起的眶内和颅内并发症，由于诊断技术的进步和抗生素的广泛应用，已很少见，但一旦出现并发症，后果相当严重。①眶内并发症包括5种类型：眶内炎性水肿、眶壁骨膜下脓肿、眶内蜂窝织炎、眶内脓肿、球后视神经炎。②颅内并发症包括：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、化脓性脑膜炎、脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎。可能有2～3种颅内并发症同时出现。

三、医技检查

1.实验室检查：部分病人有白细胞升高，红细胞沉降率也可能升高，鼻腔涂片可发现中性粒细胞和脱落的纤毛柱状上皮。

2.鼻内镜检查：可发现鼻道和窦口及其附近黏膜的病例变化，如窦口形态、黏膜红肿程度、息肉样变、脓性分泌物来源等。注意急性期进入鼻窦应慎重。

3.影像学检查：通常主张鼻窦CT扫描，可清楚显示鼻窦黏膜增厚，脓性物积蓄，累及鼻窦范围等。也可选择鼻窦X线平片检查包括鼻颏位（华氏位）、鼻额位（柯氏位）。若鼻窦有病变，可见其透光较差，如窦内见有液平面。则表示有脓液积蓄，这较多见于上颌窦炎和额窦炎时。

4.上颌窦穿刺冲洗：急性上颌窦炎可在无发热和抗生素控制下施行,观察有无脓液，若有可行细菌培养和药敏试验，这是较常用的诊断及治疗方法。

四、诊断依据

详细询问病史和仔细分析病情至关重要。如发病时的状况，有无诱因，鼻塞的特点，鼻涕的量、性状及易排途径等。其它如头痛、局部痛、失嗅、自闻有臭味等。若在急性鼻炎等原发病的体温正常后复又发热，全身又感不适，急性鼻炎恢复期后鼻涕未减少，鼻塞仍不减轻，则应想到本病。再经过查体及辅助检查，一般能及时诊断。

五、容易误诊的疾病

1.急性牙源性感染：牙根或急性牙根周围炎，特别是在尖牙、前磨牙的病变，易与急性上颌窦炎相混淆。扣击患牙常出现疼痛，无鼻部症状，X线摄片检查呈阴性。

2.眶下神经痛：是一种烧灼性的剧痛。多为全日性，压迫神经时，可使疼痛缓解，常与气候变化和疲乏有关，常可自愈或缓解。

3.三叉神经痛：可发于上颌支分布区，痛如刀割和针刺，非常剧烈，来去突然，患者不能忍受，但没有鼻部检查的阳性体征。

4.眼部疾病：如结膜炎、睫状体炎。可引起与急性上颌窦的相似症状，但有眼部阳性体征。

5.眶上神经痛：易与急性额窦炎相混淆。该病呈闪电样牵拉性疼痛，伴越来越短的间歇期，压痛点在眶上孔，鼻骨与鼻软骨之间的筛前神经鼻外支，长时间压迫神经出口，可使疼痛暂时缓解。

六、治疗原则

1.治疗原则：以非手术疗法为主，并尽快消除病因，促进鼻窦的通气引流，控制感染以防止发生并发症或转为慢性鼻窦炎。

2.全身治疗：①一般治疗：注意休息，多饮水或进高营养流质饮食，对症处理，如头痛或局部痛剧烈时，可使用镇痛药。②抗感染治疗：全身足量抗生素治疗,及时控制感染，明确致病菌这应选择敏感的抗生素，未明确致病菌者应选择广谱抗生素。明确或怀疑有厌氧菌感染者应同时应用替硝唑或甲硝唑。必要时进行细菌培养和药敏试验。抗生素一般应用7～10天。③对特异性体质者（如变应性鼻炎、哮喘），必要时全身给予抗变态反应药物。④对邻近感染病变如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应针对性治疗。

3.局部治疗：①鼻部用药：促进鼻窦的通气引流，额、筛、蝶窦炎时，取头后仰位滴鼻；上颌窦炎时，取头低侧向位滴鼻。常用鼻内用减充血剂（1%～2%麻黄碱滴鼻液）或鼻内用糖皮质激素（二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松）。②上颌窦穿刺冲洗：用于上颌窦炎。在全身症状消退和局部炎症基本控制，化脓病变已趋局限化后施行。每周冲洗1次，直至无脓液冲洗出为止。每次冲洗后可向窦内注入抗生素、甲硝唑溶液。③物理疗法：超声雾化、蒸汽吸入、红外线照射、超短波电疗、电透热法及局部热敷。④鼻腔冲洗：用注射器或专用鼻腔冲洗器。冲洗液可选用：生理盐水，生理盐水+庆大霉素+氟美松。每日1～2次。此方法有助于清除鼻腔内分泌物。

4.手术治疗：急性期多不易手术，仅在鼻窦炎向外扩散而导致毗邻器官发生严重并发症时（如额窦环钻术）。

七、预后

预后较好，但为预防复发应注意以下几点：①增强体质，改善生活和工作环境；②谨防感冒和其他急性传染病；③积极治疗贫血和糖尿病；④及时合理治疗急性鼻炎及鼻腔、鼻窦、咽部和牙的各种慢性疾病，保持鼻窦通气引流和防止感染扩散。