一、概述

重症肌无力(myasthenia gravis)是一种神经-肌肉接头传递障碍所引起的自身免疫性疾病，病变主要累及突触后膜乙酰胆碱受体。其临床特征为受累的骨骼肌易疲劳，短期收缩后肌力减退明显，休息和使用抗胆碱药物后肌无力可部分和暂时恢复。

二、临床表现

1.本病特征性临床表现是，部分或全身骨骼肌易疲劳，波动性肌无力，活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重等。

2.女性多在40岁前发病，常合并胸腺增生，男性多在中年以后发病，易患胸腺瘤，10岁前发病者约占10%。诱因为感染、疲劳、妊娠等。

3.起病隐袭，首发症状多为眼外肌麻痹（常见上睑下垂）及复视，瞳孔正常。常局限某一组肌肉受累，延髓肌受累出现饮水呛、连续咀嚼和吞咽困难，颈肌受累抬头困难，肌无力上肢重于下肢，近端重于远端。重症出现呼吸肌麻痹（肌无力危象），可因呼吸衰竭或继发感染死亡。心肌偶可受累，平滑肌、膀胱括约肌不受累。疲劳试验阳性（受累肌肉重复活动后肌无力明显加重）。

4.临床检查可证实受累肌肉无力和易疲劳，肌无力不符合任何单一神经、神经根或中枢神经系统病变的分布。

三、医技检查

1.胸部CT：可发现胸腺瘤，常见于40岁以上患者。

2.约80%的重症肌无力患者可见特异性EMG异常，如尺神经（小指展肌）、腋神经（三角肌）或面神经（眼轮匝肌）低频神经重复电刺激（2～3Hz和5Hz）为阳性反应（动作电位波幅递减10%以上）；单纤维肌电图显示颤抖增宽或阻滞。

3.85%～90%的全身型患者AChR-Ab阳性，Ab滴度可与临床症状不一致。

4.抗胆碱酯酶药物试验：①新斯的明（Neostigmine）试验：1～2mg肌内注射注，20分钟后肌力改善，持续2小时为（+）；②腾喜龙（Tensilon）试验：10mg用注射用水稀释至1ml，先静脉注射2mg，再用15秒静脉注射3mg，再用15秒静脉注射5mg；30秒内肌力改善，持续数分钟为（+）。

5.疲劳试验：受累肌肉重复活动后可见肌无力明显加重。

四、诊断依据

1.以受累横纹肌无力为主征，晨轻晚重，休息后减轻，多次活动后加重。常侵犯眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌，少数累及四肢肌肉。严重者可出现球麻痹和呼吸肌麻痹(重症肌无力危象)。

2.一般慢性发病，少数可急性发病。

3.对新斯的明等抗胆碱酯酶类药物有良好反应。

4.肌电图(包括单纤维检查)重复频率刺激时可呈现肌肉疲劳现象。

5.胸部X线检查可能有胸腺肿大或肿瘤，心电图可异常，血清胆碱酯酶、免疫球蛋白和乙酰胆碱受体抗体效价测定多有增高。

五、容易误诊的疾病

1.Lambert-Eaton综合征：是累及胆碱能突出前膜电压依赖性钙通道的自身免疫病，男性居多，2/3伴癌症，尤以肺癌为多，常伴有四肢肌无力为主，下肢症状重，脑神经支配肌不受累或轻，特征性表现是，短暂用力后肌力增强，持续收缩后又呈病态疲劳

2.肉毒杆菌中毒、有机磷中毒、蛇咬伤引起神经-肌肉传递障碍，用新斯的明或腾喜龙后症状也会改善，但这些疾病都有明确的病史。肉毒杆菌毒素作用在突触前膜影响NMJ传递功能，出现骨骼肌瘫痪，应及时给予盐酸胍治疗，经注葡萄糖和生理盐水。

3.肌萎缩侧索硬化、进行性肌营养不良的肌无力伴延髓麻痹，甲亢或神经症引起肌无力等。

六、治疗

1.对症治疗：抗胆碱酯酶药可增加NMJ的Ach浓度，常用溴吡斯的明，成人起始量60mg口服，每4小时1次；按个体化原则调整剂量，如吞咽困难可在饭前30分钟服药。副作用为毒蕈碱样表现，如腹痛、腹泻、呕吐、流涎、支气管分泌物增多、流泪、瞳孔缩小和出汗等，预先肌注阿托品0.4mg可缓解症状。新斯的明常用于肌无力急性加重时。

2.病因治疗：①皮质类固醇：适应证为所有年龄中～重度MG病人，40岁以上成人更有效，可合用抗胆碱酯酶药。常用波尼松大剂量（60～80mg/d开始）递减隔日疗法：一个月内症状改善，数月疗效达高峰，逐渐减量，直至隔日服每日20～40mg维持量。较推崇此法。波尼松小剂量（每日20mg开始）递增隔日疗法：每周递增10mg，直至隔日服每日70～80mg或疗效明显时。病情改善慢，约5个月疗效达高峰，病情加重几率少，但日期推迟，风险增加。大剂量冲击疗法：甲基泼尼松龙每日1g，连用3日；隔2周可重复治疗，共2～3个疗程。②免疫抑制剂：激素治疗半年无改善可试用硫唑嘌呤，成人初始剂量1～3mg/（kg·d），维持量3mg/（kg·d）；或用环磷酰胺等。③血浆置换：多用于危象治疗。④免疫球蛋白：0.4g/（kg·d）静脉滴注，连用5日，可用于各类型危象。⑤胸腺切除：可用于全身性MG治疗，症状严重患者风险大，不宜施行。⑥应避免应用上述影响神经-肌肉传递功能的药物，如氨基糖甙类抗生素等。

3.重症肌无力危象：危象是MG患者急骤发生呼吸肌和延髓支配肌严重无力，以致不能维持换气功能。如不及时抢救可危及生命，是MG的常见死因。①肌无力危象：最常见（发生率约1%），MG病情加重、抗胆碱酯酶药量不足或各种诱因所致。②胆碱能危象：抗胆碱酯酶药过量导致肌无力加重，出现肌束震颤、毒蕈碱样反应等。③反拗危象：患者对抗胆碱酯酶药不敏感所致。④处置原则：3种危象均须立即停药，尽快使用免疫球蛋白静脉滴注或血浆置换，待恢复后重新调整抗胆碱酯酶剂量或改用其他疗法。一旦危象影响换气功能，应立即行气管切开，采用辅助呼吸、雾化吸入和吸痰，保持呼吸道通畅，预防及控制感染，直至康复。

七、预后

    大多数患者应用药物治疗可以有效地处理。此病常死于呼吸系统并发症如吸入性肺炎等。

参考文献：

[1]  许贤豪，王化冰.重症肌无力及其他神经肌肉传递障碍疾病.见：王维治，主编.神经病学.第1版.北京：人民卫生出版社，2006.1173-1198.

[2]  孙传兴，主编.临床疾病诊断依据治疗好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.215.