应激性溃疡(stress ulcer)是多发性外伤，严重全身性感染，大面积烧伤，休克、多器官功能衰竭等严重应激反应情况下发生的急性胃黏膜病变，是上消化道出血常见原因之一。应激性溃疡的病灶有4大特点：①是急性病变，在应激情况下产生；②是多发性的；③病变散布在胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时才偶尔累及胃窦部；④并不伴高胃酸分泌。

    1.病因：①严重创伤：使机体处于应激状态的创伤有：严重外伤、大面积烧伤、颅内疾病、脑外伤、腹部手术等。②长时间低血压：如休克、慢性肾功能衰竭、多器官衰竭等。③药物使用：如抗癌药物和类固醇激素治疗后，阿司匹林、消炎痛等的长时间使用。④其他因素：如胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破坏等。

    胃黏膜中有大量前列腺素，前列腺素刺激黏液和HCO₃^-的分泌，对胃黏膜细胞有保护作用。而阿司匹林、消炎痛、保泰松、胆酸盐、皮质类固醇、尿素等物质则可破坏胃黏膜屏障，引起急性胃黏膜病变。

    胃黏膜屏障正常功能的维持依靠胃黏膜上皮细胞的正常代谢和不断更新。代谢需要氧和底物。在休克等应激情况下病人都有不等时间的低血压和胃微循环障碍，胃黏膜缺血、缺氧，影响线粒体功能，造成ATP合成减少，能量供应不足，细胞发生功能障碍，丧失生成和分泌黏液和HCO₃^-的能力，黏液屏障和黏膜屏障作用俱失，H⁺逆扩散至细胞内，细胞又缺少HCO₃^-中和进入细胞内的H⁺。结果细胞酸中毒，细胞内溶酶体裂解，释放溶酶，细胞自溶、破坏、死亡。同时由于能量不足，DNA合成受影响，细胞无法再生，坏死的细胞没有再生细胞来替换更新，形成溃疡。胃黏膜细胞的能量(糖原)储备很少而代谢率较高，比其他脏器(如肝、肌肉等)容易因缺血而影响代谢。胃黏膜上皮细胞中以胃底的上皮细胞代谢率为最高，这可以解释何以应激性溃疡多发生在胃底。

    2.发病机制：消化性溃疡的发病机制和应激性溃疡有关，但又不完全相同，应激性溃疡有其本身的发病特点。①中枢神经系统兴奋性增高：胃是应激状态下最为敏感的器官、情绪可抑制胃酸分泌和胃蠕动，紧张和焦虑可引起胃黏膜糜烂，早已由冷束缚动物实验证明。②胃黏膜屏障的损伤：是其非常重要的致病原因之一，也可以说是发病的必要条件。胃黏膜是功能十分复杂的组织结构，在黏膜表面遍布为数众多的胃小凹，每个小凹内又有许多细颈瓶状胃腺的开口，胃腺的腺上皮由几种不同功能的细胞参杂组成。壁细胞分泌胃酸，主细胞分泌胃蛋白酶原，靠近瓶颈部的杯状细胞分泌黏液。在小凹与小凹之间为表层上皮细胞，这种细胞内富含碳酸酐酶，能产生HCO₃^-，虽然其分泌量只有H⁺的5%～10%。但其基础分泌率为300～400µmol/小时，所以胃黏膜同时存在泌酸和抗酸的机制以起到自家保护的作用。胃黏膜分泌的胃酸-胃蛋白酶是高效能的消化液，在胃酸达到最高浓度时，黏膜内外的H+梯度可相差1000万倍，如根据物理学的半透膜原理，H⁺必然大量扩散至黏膜内，为了充分发挥HCO₃^-的作用，就必须借助黏液的功能。胃黏膜表面覆盖的黏液为浓度30～50mg/ml的糖蛋白胶体，厚度为0.5mm，其本身并不足以防止H⁺的渗透，但可以使表面上皮细胞分泌的HC0₃^-得以在黏液中集聚，不致流失，缓慢地向胃腔扩散，成为防止H⁺逆行侵袭的有效缓冲层。此外，当胃酸增高时，除了HCO₃^-持续分泌以外，还可出现碱潮(alkaline tide)，以维持平衡。

   

    黏膜表面的黏液逐渐被胃酸和蛋白酶降解，而又不断有新的黏液分泌补充。另外胃表面上皮细胞内，胃小凹基底的新生上皮细胞移行至黏膜表面进行更新，每3天置换1次。上皮细胞的种种功能活动是个耗能过程，保证其功能的必要条件是胃黏膜血流。胃壁血循环很丰富，浆膜的血管经肌层穿支至黏膜下层，在此层内有少量的动静脉交通支，动脉和静脉分出小动脉和小静脉，经过一个很薄的黏膜肌层(muscularis mucosa)，在此层内小动脉分支为后小动脉，随之经前毛细血管及毛细血管前括约肌却进入黏膜层成为毛细血管，经同层次的静脉回流。③胃酸和H⁺的作用：胃酸和H⁺一直被认为是溃疡病发病的重要因素。胃酸增多显然能加重胃黏膜防卫系统的负荷，但SU时胃酸一般不高，甚至减少，尽管如此，仍不能否定H⁺在应激性溃疡发病中的作用。④代谢产物的影响：胃黏膜各种细胞，特别是胃黏膜表面上皮细胞的频繁更新，使得膜磷脂的代谢产物—花生四烯酸增多，做为底物在环加氧酶的催化下合成前列腺素，其中产量较多的PGl2和PGE2有很强的生物活性，对胃黏膜有保护作用。PGl2可抑制胃酸的分泌，增加胃黏膜血流量，增加黏膜HCO₃^-和黏液的分泌，防止H⁺逆行扩散。⑤幽门螺杆菌（Hp)感染：可产生强活性的尿毒酶，使胃黏膜上皮表面的尿素快速分解，产生NH₃。⑥胆盐的作用：胆盐对胃黏膜的作用不容忽视，是降低胃黏膜损害排行第3位的物质。

    3.病理生理：根据胃黏膜损害的深度分为糜烂和溃疡。糜烂指表浅的病变，其深度不越过上皮层的基底膜，而溃疡的基底则越过基底膜至黏膜下，进入肌层，但急性溃疡很少越过肌层，而慢性溃疡则可侵及浆膜下及浆膜。

    二、临床表现

    1.症状和体征：在发生应激情况后几小时内若作纤维胃镜检查几乎所有病人均可发现胃黏膜苍白，有散在的红色瘀点局限于胃底。显微镜检查可见黏膜水肿，黏膜下血管充血，很少炎症细胞浸润。电镜检查多处上皮细胞膜破坏，有的地方整片上皮细胞脱落，暴露其下的黏膜固有层。发生应激情况24～48小时后整个胃体黏膜有1～2mm直径的糜烂，显微镜下可见黏膜有局限性出血和凝固性坏死。如果经治疗病人情况好转，在3～4天后检查90%病人有开始愈合的迹象。一般10～14天完全愈合。若病人的情况继续恶化则糜烂灶相互融合扩大，全层黏膜脱落，形成溃疡，深达黏膜肌层及黏膜下层，暴露其营养血管。如果血管腐烂破裂，即引起出血。

    最先的表现为出血。出血时并非病变开始时，在此前病变已有一段时间。起初黏膜病变浅而少，不引起出血，以后病变增多加深，若不采取防止措施即可出血。出血一般发生在应激情况开始后5～10天。出血时不伴疼痛。出血是间歇性的，有时两次间隔数天，可能由于病灶分批出现，同时有旧病灶愈合和新病灶形成。

    应激性溃疡多见于应激后5～10天，最常见的临床表现就是在重度创伤、感染及休克状态下出现消化道出血。经胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状，出血量大时，有呕血、黑便，以至发生低血容量性休克。胃镜检查可见胃黏膜呈广泛性糜烂，且有多发的浅表小溃疡，这些改变与消化性溃疡、急性胃炎有所区别。

    2.并发症：急性溃疡侵犯裸露的血管时，可造成大出血。病人可发生呕血，甚至低血容量性休克。

    应激性溃疡如果不引起大出血可以没有临床症状，或者即使有症状也被应激情况的症状所掩盖而不被诊断。加以应激性溃疡比较浅表，钡餐造影常不能发现，所以往往只能在大出血后经手术探查或死亡后经尸体解剖才能发现，很多漏诊。

    三、医技检查

    1.实验室检查

    ⑴血常规：血红蛋白下降，血细胞比容下降。

    ⑵大便隐血试验：阳性。

 

    2.X线检查：因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值。

    3.纤维胃镜检查：可以排除其他出血病变，明确诊断。若出血量大，看不清楚，可以作选择性动脉造影。

    4.选择性动脉造影：可确定出血的部位及范围，且可经导管注入药物止血。

    四、诊断依据

    1.无明显先兆的急性呕血和(或)黑粪，可完全无痛或仅有上腹部轻微胀痛、饱胀感。出血量多少不等，可有大出血甚至失血性休克。发病前多有应激病史，如败血性感染，大面积烧伤，复合外伤，急性颅脑损伤或服用激素、非固醇抗炎药史。

    2.纤维胃镜检查可见胃体胃窦黏膜充血、水肿，点片状糜烂、浅深不一的多发溃疡，溃疡面与糜烂处有新鲜出血或凝块，边缘整齐。可确定诊断。

    3.X线钡餐检查：气钡双重造影有溃疡、糜烂病变，有助诊断。

    五、容易误诊的疾病

    1.酒精、激素及非激素类抗炎制剂(如阿斯匹林，消炎痛等)引起的急性黏膜病变不伴随严重感染、外伤等应激情况。病灶是多发性浅表糜烂，发生部位与应激性溃疡相似，但限于黏膜，不侵及肌层，愈合后不留疤痕。一般不引起大量出血，出血能自行停止，不需要外科治疗。

    2.烧伤引起的curling溃疡也是急性溃疡，发生在烧伤恢复期，而烧伤引起的应激性溃疡则发生在烧伤后3～5天。Curling溃疡是单个的，位于十二指肠，较深，常穿透肠壁导致穿孔。

    3.脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的Cushing溃疡发生在食管、胃或十二指肠，能穿透胃肠壁。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢进(由于迷走神经过度刺激)，血清胃泌素含量升高。而应激性溃疡并无胃酸或胃蛋白酶分泌亢进。

   

    六、治疗原则

    首先是处理原发病，其次是维持胃内pH在4.0以上。包括以下措施：

    1.纠正全身情况：速补液、输血、恢复和维持足够的血容量。

    2.控制感染。

    3.避免服用对胃有刺激的药物，如阿司匹林、激素、维生素C等。

    4.静脉应用止血药：如立止血、PAMBA、Vit K₁、垂体后叶素等。另外还可静脉给洛赛克(losec)、法莫替丁等抑制胃酸分泌药物。

    5.局部处理：放置胃管引流及冲洗或胃管内注入制酶剂，如洛赛克、凝血酶等。可行冰生理盐水或苏打水洗胃，洗胃至胃液清亮后为止。

    6.内镜的应用：胃镜下止血，可采用电凝、激光凝固止血以及胃镜下的局部用药等。

    7.介入治疗：可用选择性动脉血管造影、栓塞、注入血管收缩药，如加压素等。

    8.手术治疗：仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗。手术的指征为：①开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；②持续少量出血或间断出血。

    七、预后和预防

    1.预后：一般说来，在年轻、危险性较小的病人，可进行迷走神经切断术加胃切除术(通常切除胃的70%～75%)，连同出血性溃疡一并切除。残留在胃底的出血性溃疡予以缝合结扎。在老年，危险性较大的病人，可行迷走神经切断术加幽门成形术，并将出血性溃疡缝合。不管施行哪种手术，总体病死率颇高，可达35%～40%。

    2.预防：应激性溃疡的预防重于治疗。预防须从全身和局部两部分考虑。

    ⑴全身性措施：包括去除应激因素，纠正供血、供氧不足，维持水、电解质、酸碱平衡，及早给予营养支持等措施。营养支持主要是及早给予肠内营养，在24～48小时内，应用配方饮食，从25ml/小时增至100ml/小时。另外还包括预防性应用制酸剂和抗生素的使用，以及控制感染等措施。

    ⑵局部性措施：包括胃肠减压、胃管内注入硫糖铝等保护胃十二指肠黏膜，以及注入H₂-受体拮抗剂和离子泵抑制剂等。

    应激情况的病人产生应激性溃疡的可能极大，所以对于这类病人应及时处理，补充血容量，纠正循环障碍，改善组织灌注，保证通气，给氧，用抗生素防止感染。应激性溃疡病人的胃酸虽不一定有过度分泌，但胃酸是产生应激性溃疡的必要条件，所以对严重应激情况的病人最好都能留置胃管持续吸引胃液，一则保持胃内缺酸，二则防止因胃扩张而加重胃壁缺血。但胃黏膜脆弱容易出血，吸力不宜过大。同时静脉注射H₂-受体拮抗剂(甲氰咪胍)抑制胃酸分泌及用抗酸药(镁乳或氢氧化铝)通过胃管间隔打入洗胃，中和胃酸。有条件的可每小时从胃管灌入抗酸药30ml，灌后夹管45分钟，然后吸出胃液，抽吸15分钟后测胃内容的pH，若pH＜5则第二个小时灌60ml，一直维持胃内容物的pH＞5。有的人不主张用H₂-受体拮抗剂，因为壁细胞产生胃酸时每分泌一个H⁺就同时产生一个HCO₃^-(硷潮)分泌至胃腔，H₂-受体拮抗剂在抑制胃酸分泌的同时也影响HCO₃^-的生成，不如抗酸剂能中和胃酸而不影响HCO₃^-的分泌。