一、概述
高脂血症(hyperlipoproteinemia)是指血浆脂蛋白超过正常高限，由于大部分脂质与血浆蛋白结合而转运到全身，故高脂血症常反映高脂蛋白血症。临床上将该病分为原发性和继发性两种，后者常见于糖尿病、黏液性水肿、动脉粥样硬化、肾病综合征等；前者病因不明，属于遗传性脂代谢紊乱性疾病。
二、临床表现
1.症状
⑴Ⅰ型高脂蛋白血症(高CM血症)，临床见于小儿或非肥胖、非糖尿病青年及严重高甘油三脂血症患者，可反复发生胰腺炎、肝脾肿大、脂血性视网膜炎及发疹性黄色瘤。
⑵Ⅱ型高脂蛋白血症，多见于家族性高胆固醇血症，少数继发于甲状腺机能低下。
⑶Ⅲ型高脂蛋白血症(高β-VLDL血症)，常见于家族性或见于未控制的糖尿病，易并发冠心病。
⑷Ⅳ型高脂蛋白血症(高VLDL血症)，常有肥胖、糖尿病或高尿酸血症，但无黄色瘤。
⑸Ⅴ型高脂蛋白血症，多见于成人、肥胖、高尿酸血症及糖尿病患者，饮酒，服用外源性雌激素及肾功能不全可加重本病。
2.诊断
⑴注意询问病史、有关疾病、家族史、饮食习惯等方面，以探索疾病病因。
⑵根据血脂蛋白电泳，血清外观来进行判断该疾病分型。①血清外观：将血清放置于4℃冰箱18～20小时后观察其浑浊度。下层澄清者属Ⅰ型；完全澄清者可能为正常血清或Ⅱ、Ⅳ型；均匀浑浊者见于Ⅳ、Ⅲ型；顶层“奶油层”，其下浑浊为Ⅴ型；②脂蛋白电泳：当β脂蛋白带深染，胆固醇单独升高，TG正常，属Ⅱ型；胆固醇增高，TG150～400mg/dk为Ⅱb型；胆固醇正常，单纯TG增高伴前β带深染属Ⅳ型，偶属Ⅲ型；胆固醇升高，TG400～1000mg/dk，属Ⅳ或Ⅴ型。
三、医技检查
1.血常规、尿常规、粪常规。
2.血脂检查、代谢物检测、肝功能检查。
3.体液免疫检测。
四、诊断依据
1.血清胆固醇或三酰甘油(甘油三酯)水平超过正常值，总胆固醇：年龄40岁以下＜5.46mmol/L，40岁以上＜6.0mmol/L；三酰甘油：40岁以下＜1.25mmol/L，40岁以上＜1.8mmol/L。
2.排除继发性的高脂蛋白血症，如糖尿病、肾病综合征、尿毒症、甲状腺功能减退、胰腺炎、胆道阻塞或肝内胆管胆汁淤积、药物影响(避孕药、雌激素、肾上腺皮质激素等)、多发性骨髓瘤、红斑狼疮等。
3.有黄色瘤、动脉粥样硬化证据，阳性家族史，高胆固醇、高碳水化合物饮食习惯等有助诊断。
4.分型：见表1。
表1高脂蛋白血症分型
|
型别
|
血清外观
|
总胆固醇（C）
|
三酰甘油（T）
|
C/T
|
电泳
|
|
Ⅰ
|
乳糜粒阳性，下层清亮
|
+
|
4+
|
＜0.2
|
乳糜粒带浓染，前β正常
|
|
Ⅱa
|
清亮
|
2+
|
正常
|
＞1.5
|
β带浓染，前β正常
|
|
Ⅱb清亮，有时微混
|
2+
|
+～2+
|
可变
|
β浓染与前β轻染
|
|
|
Ⅲ
|
有少量乳糜粒，血清混浊
|
2+
|
2+
|
＞1可变
|
宽β带，从β伸延到前β线乳糜粒带
|
|
Ⅳ
|
乳糜粒阴性，下层清亮或微混
|
0或+
|
2+
|
可变＞0.2
|
前β浓染，β正常
|
|
Ⅴ
|
乳糜粒阳性，下层混浊
|
+
|
3+
|
0.15～0.6
|
β中染，前β浓染，常拖至原点，有乳糜粒带
|
五、治疗原则
1.中医治疗
⑴茵陈降脂汤：①处方：茵陈30g、生山渣15g、生麦芽15g；②制用法：加工成口服糖浆，每瓶500ml，口服3次，每次30ml，连服2000ml；③适应证：高血脂症早期患者；④按语：服药1周少数患者有不同程度胃部不适，胃纳减少，甚则轻度腹胀，泛恶感，至第2周逐渐适应。
⑵降脂延寿片：①处方：丹参20g、首乌10g、葛根10g、寄生10g、黄精10g、甘草6g；②制用法：一剂量制成糖衣浸膏片合0.3g×20片（每片含生药3.3g），每日分3次口服，10天为1疗程，2疗程中间隔3天，共服2疗程。服药期间停服其他药物；③适应证：高血脂症。
⑶降脂汤：①处方：桑寄生18g、制首乌20g、制黄精20g；②制用法：水煎服，每日1剂；③适应证：高脂血症，症见头晕目眩，心悸气短，心前区疼等。
⑷加味防己黄芪汤：①处方：黄芪30g、防己12g、白术10g、甘草4g、生姜10g、大枣3枚、草决明20g、黄芩10g；②制用法：每日1剂，分2次眼；③适应证：高血脂症。证属脾虚，湿热并重者。
⑸消脂方：①处方：黄芪15g、党参15g、防己15g、白术15g、首乌30g、泽泻60g、山植30g、茵陈30g、水牛角30g、仙灵脾30g、大黄10g；②制用法：每日1剂，水煎服，分2次；③适应证：高血脂症及单纯性肥胖症。
⑹清消饮：①处方：荷叶12g、泽泻15g、茯苓15g、草决明15g、薏米15g、防己15g、白术12g、陈皮10g；②制用法：每日1剂，分3次服；③适应证：高血脂症。证属脾虚痰浊者。
2.西药治疗
⑴血脂异常的药物治疗：①他汀类：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等；②贝特类：常用的有非诺贝特、吉非贝齐和苯扎贝特；③烟酸类：烟酸属于B族维生素，但用量超过维生素作用的剂量时有调节血脂的作用。烟酸类药物可使用于除纯合子家族性高胆固醇血症以及Ⅰ型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症患者。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风。相对禁忌证为糖尿病、高尿酸血症、消化性溃疡；④树脂类(胆酸螯合剂)：该类药物的共同特点是阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收，促进胆酸或胆固醇随着粪便排出，促进胆固醇的降解；⑤普罗布考(probucol)：能预防LDL的诱变，有利于抑制动脉粥样硬化的形成和发展；⑥鱼油-Omega3脂肪酸：有消化道出血病史的患者不能长期使用鱼油制剂。该类制剂的疗效和安全性还有待于长期应用的证实。
⑵调脂药物的选择：临床实践中，常根据血脂异常的病因以及类别，根据调脂药物的作用机制、不良反应等因素进行调脂药物的选择。
3.重度血脂异常的非药物治疗：部分血脂异常的患者通过调整饮食和改善生活方式均可以达到比较理想的血脂调节效果，然而有极少数患者血脂水平非常高，多见于有基因遗传异常的患者。这些患者可以通过血浆净化治疗、外科治疗(如回肠末端部分切除术，门腔静脉分流术)等方法治疗。基因治疗在未来有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常。
4.饮食治疗
⑴Ⅰ型HLP又称高乳糜微粒血症。这类病人突出特点是血中甘油三酯（TG）浓度极高，常达到56mmol/L以上，而胆固醇则可能是正常的。所以其饮食治疗原则是低脂肪。每天摄入的食物中含脂肪量要低于35g（包括烹调油在内）。脂肪的摄入量应限制到能够减轻和预防腹痛发作及消退黄色瘤等为限度。对蛋白质、胆固醇不限制，尽量减少烹调油，多选用蒸、炖、熬、烩、卤、拌等烹调方式，食物应清淡。因低脂饮食易导致铁、脂溶性维生素A、D、E、K等吸收不良，应注意补充。
⑵Ⅱa型高脂蛋白血症又称高β脂蛋白血症。此型病人临床特点为高胆固醇（TC），有时可高达26mmol/L，因此饮食治疗原则自然以降低TC为目的。限制胆固醇摄入，每天摄入量应小于300mg（相当于90g猪肝、60g猪肾）。动物脑、蛋类含TC最高，其次为鱼子、蟹子等，再次是动物内脏，鱼肉含TC最低。另外，要减少饮食中脂肪总量，增加不饱和脂肪酸的比例，使不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸的比值大于1.8，以减少肝脏、小肠等合成胆固醇的原料，抑制内源性胆固醇的生成。由于此型是低胆固醇、低脂饮食，可使血浆维生素A、E的水平降低，故应注意补充。
⑶Ⅱb型及Ⅲ型高脂蛋白血症又叫做高β兼高前β脂蛋白血症。由于Ⅱb型病人β脂蛋白（即低密度脂蛋白）和前β脂蛋白（即极低密度脂蛋白）均增高，Ⅲ型病人的血浆甘油三酯可达1.65～11mmol/L。因此，其饮食治疗原则为限制碳水化合物，限制并调整脂肪、胆固醇。具体内容为：①限制总热量，控制体重至理想水平；②限制碳水化合物，特别是蔗糖、蜂蜜、甜食等的摄入，使其小于总热量的60%；③控制脂肪和胆固醇摄入。脂肪摄入量应小于总热量的20%，用植物油代替部分动物脂肪。胆固醇摄入量每日要低于300mg。④因这种饮食可能会造成缺铁，故应多吃含铁多的食物和蔬菜，如芝麻、大豆制品、芹菜、菠菜、海带、木耳、茶叶等，必要时以药物补充。
⑷IV型HLP是一种较常见的高脂血症。其特点为血管病发病率很高，糖耐量低，甘油三酯增高，高尿酸，有家族史。检查可发现甘油三酯增高，胆固醇正常，前β脂蛋白异常增高，而β脂蛋白不升高。无乳糜微粒。饮食治疗原则是控制碳水化合物、脂肪，适当限制胆固醇。具体做法如下：①控制体重至标准体重；②控制碳水化合物为总热量的50%～60%或小于5g/kg。不吃甜食；③胆固醇摄入量为每天300～500mg；④多食用含不饱和脂肪酸的食物，严禁饮酒。
⑸V型HLP实际是高前β脂蛋白血症兼高乳糜微粒血症，胆固醇可增高或正常。饮食原则为限制脂肪，控制碳水化合物，适当限制胆固醇。其做法：①限制总量摄入，保持正常体重；②限制脂肪在总热量的20%以下；③碳水化合物摄入量占总热量的50%～60%；④胆固醇摄入量为每日300～500mg。蛋白质占总热量的20%～24%；⑤此种饮食可能会出现缺铁，应注意补充。
5.运动治疗
⑴控制理想体重：许多流行病学资料显示，肥胖人群的平均血浆胆固醇和三酰甘油水平显著高于同龄的非肥胖者。除了体重指数(BMI)与血脂水平呈明显正相关外，身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密切。一般来说，中心型肥胖者更容易发生高脂血症。肥胖者的体重减轻后，血脂紊乱亦可恢复正常。
⑵运动锻炼：体育运动不但可以增强心肺功能、改善胰岛素抵抗和葡萄糖耐量，而且还可减轻体重、降低血浆三酰甘油和胆固醇水平，升高HDL胆固醇水平。
为了达到安全有效的目的，进行运动锻炼时应注意以下事项：①运动强度：运动量如果不适当，则可能达不到预期的效果，或容易发生意外情况。通常以运动后的心率水平来衡量运动量的大小，适宜的运动强度一般是运动后的心率控制在个人最大心率的80%左右。运动形式以中速步行、慢跑、游泳、跳绳、做健身操、骑自行车等有氧活动为宜；②运动持续时间：每次运动开始之前，应先进行5～10min的预备活动，使心率逐渐达到上述水平，然后维持20～30min。运动完后最好再进行5～10min的放松活动。每周至少活动3～4次；③运动时应注意安全保护，避免发生各种意外情况。