一、概述

脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD)是由于维生素B₁₂缺乏所导致的神经系统变性疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经，临床表现为双下肢深感觉缺失，感觉性共济失调，痉挛性截瘫及周围神经病变等。多在中年以上起病，男女无明显差异。

本病与维生素B₁₂缺乏有关。维生素B₁₂是核蛋白合成及髓鞘形成必需的辅酶，维生素B₁₂缺乏可引起髓鞘合成障碍导致神经病损。维生素B₁₂还参与血红蛋白的合成，白种人常合并恶性贫血，我国少见，常合并其他类型的贫血。国内大多见于胃大部切除术后、大量酗酒伴萎缩性胃炎，偶见于营养不良的患者。先天性内因子分泌缺陷、叶酸缺乏、小肠原发性吸收不良、回肠切除、血液运钴胺蛋白缺乏等也是维生素B₁₂吸收不良的原因。

本病主要病变在脊髓后索及锥体束，严重时脑白质、视神经和周围神经可不同程度的受累。脊髓切面可见白质脱髓鞘改变，镜下髓鞘肿胀、空泡形成及轴突变性。起初病变散在分布，以后融合成海绵状坏死灶，伴不同程度的胶质细胞增生。大脑可见轻度萎缩，常见周围神经病变，可为脱髓鞘和轴突变性。

二、临床表现

1.症状：慢性或亚急性起病，缓慢进展，多数患者出现神经症状前有苍白、倦怠、腹泻和舌炎等，伴血清维生素B₁₂水平降低。早期症状为双下肢无力、发硬和手动作笨拙，行走不稳，踩棉花感，可见步态蹒跚，基底增宽；随后出现足趾、手指末端持续对称性刺痛、麻木或烧灼感等。极少数患者有脊髓后索、侧索损害的典型症状，但血清维生素B₁₂水平正常，称为不伴有维生素B₁₂缺乏的亚急性联合变性。

2.体征：可出现双下肢不完全痉挛性截瘫，表现肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性；如周围神经病变较重，可出现肌张力降低、腱反射减弱，但病理反射常阳性。有些病人屈颈时出现一阵阵由脊背向下肢放射的针刺感（Lhermitte征）。晚期可出现括约肌功能障碍。查体发现双下肢位置觉、振动觉障碍，远端明显；Romberg征闭眼阳性；检查肢端感觉多正常，少数患者有手套、袜套样痛觉减退。下肢不完全痉挛性截瘫，肌张力增高，腱反射亢进和病理征阳性；如周围神经病变较重，可出现肌张力降低、腱反射减弱，但病理反射常阳性。可出现Lhermitte征。

3.并发症：可出现精神症状，如易激惹、抑郁、幻觉、精神错乱、类偏执狂倾向，认知功能也可减退，甚至痴呆，少数患者可见视神经萎缩及中心暗点，提示大脑白质及视神经广泛受累。很少涉及其他脑神经。

三、医技检查

1.实验室检查：周围血象及骨髓片检查显示巨细胞低色素性贫血，血液网织红细胞减少；注射维生素B₁₂100μg/d，10日后网织红细胞上升有助于诊断。血清维生素B₁₂含量降低；脑脊液正常，少数可有蛋白轻度增高。

2.胃液分析：注射组织胺后做胃液分析可发现有抗组织胺性胃酸缺乏。

3.MRI检查：可见脊髓呈T1低信号、T2高信号，多数有强化。

四、诊断依据

    1.病前常有巨细胞低色素性贫血、胃次全切除、胃癌或糖尿病等病史。

2.慢性或亚急性发病，40岁以上者多见。

3.出现双侧脊髓后索、侧索和周围神经损害症状及体征。

4.具有各有关病因的症状、体征和实验室检查异常，如巨细胞低色素性贫血和胃酸缺乏等。

5.已排除脊髓肿瘤、多发性硬化、脊髓蛛网膜炎等疾病。

五、容易误诊的疾病

1.多发性硬化：是以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点，遗传易感个体与环境因素相互作用发生的自身免疫性疾病。中枢神经系统散在分布的多数病灶与病程中呈现的缓解复发，症状和体征的地空间多发性和病程时间多发性构成了多发性硬化的主要临床特点。急性或亚急性起病，首发症状包括一个或多个肢体局部麻木无力、刺痛感和单肢不稳，单眼突发视力丧失或视物模糊，复视，平衡障碍，膀胱功能障碍等，这些症状通常持续时间短暂，数日或数周后消失。首次发病后可有数月或数年的缓解期，可再出现新的症状或原有症状再发。

2.脊髓压迫症：是一组椎管内占位性病变引起的脊髓受压综合征，随着病变进展出现脊髓半切综合征和横贯性损害、椎管梗阻，脊神经根和血管可不同程度的受累。常见原因为肿瘤、炎症、外伤等。

六、治疗原则

1.药物治疗：一旦确诊或拟诊本病应立即给予维生素B₁₂治疗，否则可导致不可逆的神经损害。①维生素B₁₂  500～1000μg/d，肌肉注射，连续2～4周；然后用相同剂量肌肉注射，每周2～3次；2～3个月后改为维生素B12  500ug口服，每天2次，总疗程6个月；维生素B₁₂吸收障碍者需终生用药，合用维生素B₁、维生素B₆疗效更佳；②贫血病人用铁剂如硫酸亚铁0.3～0.6g口服，每日3次；或10%枸橼酸铁铵溶液10ml口服，每日3次；③不宜单用叶酸，否则可导致症状加重。

2.病因治疗：萎缩性胃炎胃液中缺乏游离胃酸，可服用胃蛋白酶合剂或饭前服用稀盐酸合剂10ml，每日3次；戒酒和纠正营养不良，改善膳食结构，给予富含维生素B族的食物，多食粗粮、蔬菜和动物肝脏等。

3.加强瘫痪肢体的功能锻炼，辅以针刺、理疗、康复疗法等。

七、预后

本病如不经治疗，神经症状会持续进展，病后2～3年可致死亡。如在发病3个月内积极治疗常可望完全康复，故早期确诊，及时治疗是改善本病预后的关键。若治疗6～12个月后神经功能仍未恢复，进一步改善的可能性较小。肌力及深感觉障碍基本恢复，步行基本正常为临床治愈。