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疾病名称:耳源性脑脓肿
其他名称:
疾病编码:ICD-9:324.004 ICD-10:G06.002
所属部位:头部,耳部,
所属科室:急诊科,耳鼻咽喉科,神经外科
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http://www.zgkw.cn 日期:2009-07-08
    一、概述

    耳源性脑脓肿(otogenic brain abscess)是化脓性中耳炎的严重并发症,占脑脓肿的50%~80%,死亡率高。颞叶脓肿约为小脑脓肿的2倍。从发生局部弥漫性炎症,继而出现小灶性脑组织坏死,逐渐融合成为脓肿,整个病程,一般需20日左右,最短为7日。整个病程分为4期:初发期(脑炎期)、潜伏期、显症期、终末期。该疾病的病因:

    脑脓肿的形成一般可分为3个阶段:①局限性脑炎期:脑组织充血、水肿,炎性细胞浸润,以后部分脑组织软化,坏死,出现许多小液化区。②化脓期:液化区融合,形成脓肿。③包膜形成期:一般3~4周后,脓腔周围由肉芽组、纤维结缔组织及神经胶质细胞形成包膜。包膜各处厚薄不一,包膜周围的脑组织水肿。脓肿继续增大,压迫周围组织,可产生定位体征。若向附近脑室或蛛网膜下腔溃破,形成严重的脑室炎和脑膜炎,甚至引起致命的暴发性脑膜炎。若颅内压明显升高,脑组织发生移位,则形成脑疝,颞叶脓肿常发生小脑幕切迹疝,小脑脓肿则以枕骨大孔疝多见,可出现呼吸、心跳骤停而迅速死亡。

    二、临床表现

    脑脓肿的临床表现可分为4期:
 
    1.起病期:约数天。有畏寒、发热、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。

    2.潜伏期:持续10天至数周不等。多无明显症状。或有不规则头痛、低热,以及嗜睡、抑郁、烦躁、少语等精神症状。

    3.显症期:历时长短不一,脓肿形成,出现各种症状。

    ⑴中毒性症状:如发热或体温正常、或低于正常,食欲不振、全身无力等。

    ⑵颅内压增高症状:①头痛剧烈,多持续性,常于夜间加剧。②呕吐为喷射状,与饮食无关。③意识障碍,如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脉搏迟缓,与体温不一致。⑤可出现视乳头水肿。⑥其他:如打呵欠,频繁的无意识动作(挖鼻、触弄睾丸等),性格与行为改变等。

    ⑶局灶性症状:局灶性症状出现可早可晚,亦可不明显。

    颞叶脓肿:①对侧肢全偏瘫。②对侧中枢性面瘫。③失语症。④对侧肢体强直性痉挛,同侧瞳孔散大或出现对侧锥体束征。

    小脑脓肿:①中枢性眼震。②同侧肢体肌张力减弱或消失。③共济失调,如指鼻不准、错指物位、轮替运动障碍、步态蹒跚等。

    4.终期:常因脑疝形成或脑室炎、暴发弥漫性脑膜炎死亡。

    5.并发症:常因脑疝形成或脑室炎、暴发弥漫性脑膜炎死亡。

    三、医技检查

    1.头颅CT扫描:可显示脓肿大小 位置等情况,对脑脓肿早期定位诊断具有重要意义。

    2.脑超声波检查:幕上脓肿可出现脑中线波移位。

    3.经颈动脉脑血管造影:对大脑脓肿有诊断意义,但无助于小脑脓肿的诊断。

    4.脓肿诊断性穿刺:除钻颅底刺探查外,尚可经乳突术腔作诊断性穿刺。颅内压增高者,腰椎穿刺要慎重,以防诱发脑疝。

    四、诊断依据
   
    (一)多并发于胆脂瘤型或骨疡型中耳炎急性发作。脓肿多位于颞叶及小脑。
   
    (二)有急性化脓性中耳炎或慢性化脓性中耳炎急性发作史,耳痛、耳流脓突然增多或减少。
   
    (三)临床表现
 
    1.初期:为时数Et,有发热、寒战、头痛、恶心、呕吐。经治疗后症状缓解,进入潜伏期。
   
    2.潜伏期:历时数周,多无明显症状,可有头痛,低热,全身不适,精神状态不正常,消瘦,便秘等。
 
    3.显症期:脓肿逐渐增大,有三方面表现。
 
    ⑴ 一般脑炎症状:低热,食欲不振,消瘦,便秘,无力。
 
    ⑵ 颅内压增高:剧烈头痛,恶心,喷射性呕吐,脉缓,脑膜刺激征,视乳头水肿,表情淡漠,反应迟钝,嗜睡,最后昏迷。
 
    ⑶ 局限体征:①颞叶脓肿可出现命名性失语、感觉性失语症,对侧面肌及肢体偏瘫,同侧偏盲,对侧锥体束征等。②小脑脓肿可出现同侧肢体肌张力减退。Romberg征阳性,共济失调,轮替运动障碍,指鼻不准,过指试验阳性。
 
    4.终末期:多因脑疝或脓肿破裂,引起脑室炎及弥漫性脑膜炎,高热、昏迷或突然呼吸心跳停止。
 
    (四)、耳部检查:可见鼓膜松弛部或紧张部边缘性穿孔,有臭脓或胆脂瘤、肉芽、息肉。
 
    (五)、乳突X线摄片显示骨质破坏或胆脂瘤。
 
    (六)、怀疑脑脓肿者,应及时行CT扫描确诊。
    
     五、容易误诊的疾病

    注意和脑积水、脑肿瘤鉴别,耳源性脑积水分为交通性脑积水及梗阻性脑积水两种,而以交通性脑积水多见,脑积水以颅内压增高为主要症状,全身症状较轻,无局灶性症状,颅脑CT扫描或MRI可资鉴别,脑肿瘤发展缓慢,无化脓性中耳炎病史及颅内感染症状。

    六、治疗原则

    1.用足量、敏感的抗生素及磺胺类药物。

    2.颅内压增高时,可用脱水疗法以降低颅内压,酌情应用尖固醇激素类药物等。

    3.及时行乳突探查术,清除乳突病灶,除去破坏的骨板至暴露正常脑膜,自乳突腔穿刺、切开排脓。

    4.注意支持疗法及水与电解质平衡。
  
    5.出现脑疝或脑疝前期症状时,应立即静脉推注20%甘露醇,气管插管,给氧,人工呼吸,并紧急作钻脑脓肿穿刺术,必要时行侧脑室引流,降低颅压,以挽救生命。

    6.治愈标准:症状消失,创口愈合,脑脊液恢复正常,无后遗症。

    七、预防

    该疾病常与其他耳源性颅内并发症同时发生,治疗中如忽视处理耳病,常导致死亡或脓肿复发。多因中耳炎不及时治疗或治疗不当所致,因此,患者应切记:

    1.患有中耳炎应经正规检查,明确是否属于有危险的“胆脂瘤型”;

    2.因耳道本己狭窄,切勿相信“江湖医士。而将不溶性药粉喷入里面,一旦药与脓液结成硬块堵塞耳道,脓液无法流出,则侵入颅内,铸成大错。该疾病病情重,遇此类患者应速送医院治疗。

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