一、概述
输尿管损伤(ureteral injuries)，输尿管系位于腹膜后细长而弯曲的管道，位置深且有一定弹性，因外来暴力损伤者极为少见，可发生于枪弹或刀刃伤，且都合并其他脏器伤；临床上多见的是手术创伤，其中以盆腔手术尤全子宫切除术发生率最高，随腔内泌尿外科发展，因器械操作不熟练、粗暴等因素可导致输尿管医源性损伤。该疾病的病因：
⑴外伤性损伤：贯穿性损伤是输尿管损伤最常见的原因，主要是枪伤或锐器刺割伤；非贯穿性损伤少见，多发生于车祸、高处坠落。常发生于骨盆、后腹膜的手术时，如结肠、直肠、子宫切除以及大血管手术，由于上述部位的解剖较复杂，手术野不清，匆忙止血，大块钳夹、结扎，就容易误伤输尿管。
⑵医源性损伤：①手术损伤：见于下腹部或盆部手术，以输尿管下1/3段多见，经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、取(碎)石等操作均可导致输尿管损伤的发生。当输尿管有狭窄、扭曲、粘连或炎症时，还可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断。以妇科手术最多见，占医源性损伤的50%以上。②检查器械损伤：多见于输尿管插管，套石，输尿管镜检查等，致输尿管穿孔或撕裂。③放射性损伤：高强度的放射性物质引起输尿管及周围组织的充血、水肿及炎症，最终因为局部瘢痕纤维化粘连而狭窄。
二、临床表现
1.症状和体征：决定于发现时间、单侧或双侧损伤、感染存在与否以及尿瘘发生时间及部位。
⑴病史：有盆腔手术和输尿管腔内器械操作损伤史或有严重的贯通伤史。手术损伤包括根治性全子宫切除术、巨大卵巢肿瘤切除术、结肠或直肠肿瘤根治术以及腹膜后纤维化松解术等。
⑵腰痛：输尿管被结扎或钳夹损伤后，由于输尿管全部和部分梗阻，导致肾、输尿管积水而引起腰部胀痛。体检时，患侧肾区有压痛及叩击痛，上腹部可触及疼痛和肿大的肾脏。
⑶尿瘘或尿外渗：若术中未及时发现输尿管被切断或切开，术后可发生切口漏尿、阴道漏尿、腹腔积尿或腹部囊性肿块等。
⑷无尿或血尿：双侧输尿管断裂或被完全结扎后，可出现无尿症状，此类损伤易被及时发现。此外，部分患者还会出现血尿；但不出现血尿并不能排除输尿管损伤的可能。
⑸发热：输尿管损伤后，由于尿液引流不通畅或尿外渗等情况，可继发感染或局部组织坏死时，此时可出现寒战、发热等症状。当尿液渗入到腹腔时还可出现腹膜炎症状。
由于早期的症状和体征非特异性，所以对输尿管损伤的诊断要高度警惕。≥30%的病人没有血尿。先予静脉尿路造影，如果造影结果无法作出结论，应进行逆行输尿管肾盂造影。偶尔是在手术室腹部探查过程中作出诊断。若诊断不及时，临床可表现为肠梗阻，尿液外渗，尿路梗阻，无尿和脓毒症。
2.并发症
⑴输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管(F6)，依不同情况决定留置时间长短。狭窄严重或置管不成功，应视具体病情决定手术，进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除术。
如输尿管完全梗阻暂不能解除时，可先行肾造瘘术，1～2个月后再行输尿管修复。
⑵尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月左右，伤口水肿、尿外渗及感染所致炎性反应消退，病人全身情况允许，应进行输尿管修复，一般应找出输尿管近端，游离后与膀胱或膀胱壁瓣吻合。
⑶其他：对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，若对侧肾正常，可施行肾切除术。
贯通伤所致的输尿管损伤常有明显的并发伤，这些组织器官的损伤的发生率依次为小肠、结肠、肝、胰、膀胱、十二指肠、直肠和大血管。钝性输尿管损伤几乎均伴有骨折和(或)肾、膀胱及其他内脏破裂和挫伤。
三、医技检查
外部暴力引起的输尿管损伤90%表现为镜下血尿，其他原因引起的输尿管损伤行尿液检查及其他检查对诊断的帮助很小。除非双侧输尿管梗阻，否则，血肌酐水平是正常的。
1.静脉尿路造影：95%以上的输尿管损伤都能通过静脉尿路造影确诊，50%可定位输尿管损伤部位的水平。可表现为输尿管完全梗阻；输尿管扭曲或成角；输尿管断裂、穿孔，而表现为造影剂外渗。病变上方肾盂输尿管扩张。
2.逆行输尿管插管和肾盂输尿管造影：当静脉肾盂造影不能明确诊断或有疑问时，应配合逆行输尿管插管和肾盂输尿管造影以明确诊断。
3.超声检查：可发现积水和尿外渗，是术后早期排除输尿管损伤的较好检查手段。
4.CT检查：由于损伤部位和性质的不同，CT表现不同。盆腔手术造成的输尿管破裂往往有造影剂外漏，CT扫描到高密度的腹水。
5.靛胭脂静脉注射试验：手术中怀疑输尿管有损伤时，由静脉注射靛胭脂，蓝色尿液就会从输尿管裂口流出。
术中或术后作膀胱镜检查，并做靛胭脂静脉注射时，如伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出，输尿管插管至损伤部位受阻，多表示输尿管梗阻。
6.美蓝试验：通过导尿管注入美蓝溶液，可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘，若膀胱或阴道伤口流出的液体仍澄清，可排除膀胱瘘。
7.排泄性尿路造影和电脑断层扫描：均可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或梗阻。逆行肾盂造影可显示梗阻或造影剂外渗。
8.放射性核素肾显像：可显示结扎侧上尿路梗阻。
四、诊断依据
1.有腹部闭合伤或开放伤史。有输尿管器械操作或盆腔、腹腔手术史。
2.血尿或积尿、漏尿。双侧损伤可无尿。
3.腹痛、腹胀，体温升高。
4.局部肌紧张或有肿块，有时可触及伤侧肾脏。
5.膀胱镜检查，静脉注射靛胭脂后伤侧输尿管口不排蓝液。而尿漏液呈蓝色。
6.静脉肾盂造影，尤其是大剂量造影剂注射，可见造影剂外渗。时间较长者可有肾积水，输尿管完全性误扎者可不显影。
7.当静脉肾盂造影不能明确诊断但疑有输尿管创伤时应行逆行尿路造影以提高诊断率。
8.B型超声及核素肾图检查，有助于诊断。
9.腹腔积尿时行腹腔穿刺可抽出尿样液体。
五、容易误诊的疾病
1.肾损伤：有外伤史，也可出现尿外渗、肾周积液和肾功能损害，与输尿管损伤有相似之处。但肾损伤出血明显，局部可形成血肿，休克多见。检查肾区多可见瘀斑、肿胀，触痛明显。IVU可见造影剂从肾实质外溢，严重者肾盂、肾盏及输尿管显示不清。B超和CT检查可见肾实质破裂或包膜下积血。
2.膀胱损伤：外伤或手术后出现无尿和急性腹膜炎时，尤其是尿液自伤口流出时，两者易混淆。但膀胱损伤常合并骨盆骨折，虽有尿意感，但无尿液排出或仅有少许血尿。导尿时发现膀胱空虚，或仅有极少血尿。向膀胱内注入100～150ml无菌生理盐水，稍等片刻后再抽出，抽出液体量明显少于或多于注入量。膀胱造影示造影剂外溢。
3.急性腹膜炎：与输尿管损伤尿液渗入腹腔引起的尿性腹膜炎相似。但急性腹膜炎多因消化道溃疡穿孔、肠梗阻、急性阑尾炎所继发，常有寒战、发热症状；无手术及外伤史，无尿瘘及尿外渗症状。
4.膀胱阴道瘘：输尿管损伤出现阴道瘘者，易与膀胱阴道瘘混淆。但膀胱阴道瘘患者可有外伤、产伤等病史。排泄性上尿路造影，一般无异常发现。膀胱镜检查可发现瘘口。阴道内塞纱布、膀胱内注入亚甲蓝溶液后，可见纱布蓝染。
5.急性肾小管坏死：结扎双侧输尿管引起的无尿，应注意鉴别，必要时做膀胱镜检查及双侧输尿管插管，以明确有无梗阻存在。
六、治疗原则
根据作出诊断的时间，损伤的机制以及病人的一般情况给予处理。若能立即作出诊断，紧急手术修复较理想。在情况不稳定的病人或者是手术后的输尿管损伤，第一步是插入-经皮的肾造瘘管使尿分流。然后行影像学检查进一步确定损伤的性质并计划适当的手术修复。重建术包括输尿管再植术，一期输尿管吻合术，前膀胱皮瓣，回肠补植术和自身移植。
输尿管损伤治疗目的是恢复正常排尿通路，保护患侧肾脏功能。首先要判断病人全身情况，是否合并其他脏器损伤，先予处理；当合并呼吸循环衰竭、低血容量时，应予纠正。
1.手术治疗
⑴术中已经发现输尿管损伤，若无污染，应施行一期修复手术。
⑵若损伤＞24小时，宜先行暂时性肾造瘘，引流外渗尿液，3个月后再行修复手术。
⑶输尿管被误扎者可行误扎部位松解术；输尿管遭切割或穿破者，可行局部修补术，并放置输尿管支架引流。
⑷输尿管损伤范围＜2cm者，可施行损伤段切除，并作输尿管端端吻合术。
⑸上段输尿管损伤，可行肾盂输尿管吻合术；下段输尿管损伤，可行输尿管膀胱吻合术，＜10cm的缺损可行膀胱肌悬吊腰肌术或膀胱壁瓣成形术；尿囊肿范围广或盆腔感染恶化宜先作引流，控制感染后再行输尿管-输尿管吻合术。
⑹中段输尿管缺损明显，可行自体肾移植术、回肠代输尿管术或上尿路改道术。
⑺当输尿管长期闭锁，同侧肾严重萎缩，合并肾性高血压且对侧肾正常，可行肾切除术。
⑻手术要求彻底清创，引流尿外渗，无张力匙状吻合，缝合口无张力，不狭窄不漏尿。放置输尿管支架管及腹膜后引流管。
2.治愈标准
⑴切口愈合良好，尿液正常。伤侧输尿管通畅。
⑵已有的肾积水、肾功减退均有明显改善。
3.好转标准
⑴术后伤口愈合良好但有输尿管狭窄及肾积水。
⑵反复发作的尿路感染。
七、预后和预防
1.预后：早期诊断和及时正确的外科手术治疗，输尿管损伤的预后良好。延迟诊断而导致感染、肾积水、脓肿和尿瘘形成则预后差。
2.预防：手术输尿管损伤预防要点
⑴首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系，尤其是上述易损伤的部位。
⑵剪开乙状结肠侧腹膜时，左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧，盆腔部乙状结肠右侧腹膜的切开则应在输尿管的内侧。
⑶在结扎肠系膜下动脉之前，应在左侧髂总动脉分叉处找到左侧输尿管，在其右侧找到右侧输尿管，并继续向上显露至乙状结肠系膜根部，然后把左侧输尿管引向外侧，在明视下结扎肠系膜下动脉，这样便可避免损伤输尿管。
⑷处理两侧直肠侧韧带之前，应将盆段输尿管下段及膀胱牵开，若有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱，同时将直肠向对侧上方提起，在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。
⑸术中始终要明辨解剖层次，操作轻柔，细心分离，避免大块结扎，切忌盲目钳夹止血，否则均有可能损伤输尿管。要时刻注意输尿管可能与结肠系膜粘连而被提起，因此在结扎切断系膜血管时必须明确不是输尿管后再切断。
⑹若肿瘤较大、较固定，有盆腔炎病史，曾做过盆腔或下腹部手术，或盆腔放疗病例，术前应作泌尿系造影检查，以了解输尿管有无移位、畸形或其他病变，必要时可进一步作膀胱镜检查和输尿管逆行插管，以利于术中辨认输尿管。手术中可先显露正常部位的输尿管，再根据其走行关系以便追踪保护。
⑺为减少对输尿管营养血管的损伤，手术中输尿管只须显露而不应游离，必须游离时亦不宜超过10cm，且须注意保持其外膜的完整，否则输尿管的血供将受损。这是因为输尿管的血液供应是多源性的，不同部位有不同的血液来源。由于血液来源不恒定，且少数输尿管动脉的吻合支细小，故输尿管手术时若游离范围过大，可影响输尿管的血运，有发生局部缺血、坏死的危险。由于供血到输尿管的动脉多来自内侧，因此手术时应在输尿管的外侧游离，可减少血供的破坏。
⑻缝合盆底腹膜时要看清输尿管并避开。
⑼手术结束关腹之前，应再次检查双侧输尿管的完整性，以便及时发现问题并能立即修复，否则术后将酿成严重后果，且处理困难。
输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。而轻度输尿管粘膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。