一、概述

股骨头缺血性坏死是由于不同病因破坏了股骨头的血液供应，造成股骨头骨坏死，从而出现髋部疼痛、活动受限等一系列临床表现的一种疾病。可发生于各个年龄段群体，是临床上非常常见的一种疾病。其发病原因尚不清楚，目前有多种学说，比较公认的有外伤、长期应用激素、酒精中毒以及其他一些疾病，如减压病、血红蛋白病、痛风、胰腺炎及放疗化疗后等。

股骨头缺血性坏死的早期病理表现为股骨头红骨髓的改变，伤后4天细胞坏死，核消失，呈嗜酸染色，血液循坏中断2周后骨小梁陷窝中骨细胞消失，伤后几周之内可见修复现象，从血液循环良好部位向坏死区长入血管组织，坏死骨逐渐被吸收。若坏死未能愈合，则进一步发展为典型的缺血性坏死表现，肉眼可见髋关节滑膜肥厚、水肿、充血，关节内常有不等量关节液，镜下可见由表及里分为关节软骨、坏死的骨组织、肉芽组织、反应性新生骨、正常组织五层。

二、临床表现 

1.早期主要临床症状：①最先出现的症状为髋部疼痛、酸胀不适，可呈持续性或间歇性，双侧病变可交替性出现疼痛。②髋关节活动正常或轻微丧失，尤内旋活动受限明显。③间歇性跛行。④大转子叩痛，局部深压痛，内收肌止点压痛，Thomas征阳性，4字试验阳性。

2.晚期髋关节各个活动受限，肢体短缩，屈曲、内收挛缩畸形，肌肉萎缩，患髋可出现半脱位体征，Trendelenburg征阳性。

三、医技检查

1.X线检查：是确诊的主要依据，有时甚至不需要其他的影像学手段即可做出明确的诊断，经典的Ficat分期将其分为以下五期：0期 无任何临床表现，X线检查正常，骨扫描示摄入减少。 Ⅰ期 无或仅有轻微表现，X线检查正常，骨扫描示股骨头出现冷区，病理发现股骨头负重区梗死，活检可见大量死骨髓细胞、骨母细胞、成骨细胞。Ⅱ期临床表现轻微，X线检查出现股骨头密度变化（ⅡA期出现硬化或囊肿，股骨头轮廓正常；ⅡB期出现新月征），骨扫描示摄入增加，病理发现梗死区自发修复，活检可见坏死骨小梁间有新骨沉积。Ⅲ期 轻到中度临床表现，X线检查可见股骨头失去球形轮廓、塌陷，骨扫描示摄入增加，病理发现软骨下骨折，塌陷区坏死块碎裂，活检在骨折线两侧均可见骨小梁和骨髓细胞。Ⅳ期临床表现明显，X线检查见关节间隙变窄，髋臼也有改变，骨扫描示摄入增加，病理发现骨关节炎改变，活检可见髋臼软骨也发生退行性改变。

股骨头的X线断层扫描对发现早期病变，特别是对新月征得检查有重要价值，因此对已有早期有股骨头缺血坏死者，可做X线断层检查。

2.CT检查：CT较X线片可以早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨塌陷存在及其延伸的范围，从而为手术或治疗方案的选择提供信息。骨坏死早期，在股骨头内，初级压力骨小梁和初级张力骨小梁的内侧部分相结合形成一个明显的骨密度增强区，在轴位像上呈现为放射状的影像，称之为星状征，是早期骨坏死的诊断依据。晚期轴位CT扫描中可见中间或边缘的局限的环形的密度减低区。CT扫描所显示的三维图像，可为评价股骨头缺血性坏死的程度提供较准确的资料。

3.磁共振成像（MRI）：磁共振成像是一种有效的非创伤性的早期诊断方法，它对骨坏死有明显的敏感性和特异性，较CT更能早期发现病变，能区分正常的、坏死的骨质和骨髓，以及修复区带，T1和T2加权像中坏死的骨质与骨髓都有高信号强度，而关节软骨下骨质表现为黑暗的条纹，形成有波状或锯齿状图形。

4.骨的血流动力学检查：通常认为对于X线片表现正常或仅有轻度骨质疏松，临床无症状或有轻度疼痛、髋关节活动受限者，做骨的血流动力学检查可以帮助确诊有无早期股骨头缺血性坏死，其准确率达99％。

5.动脉造影：目前股骨头缺血性坏死的病因，多数学者认为是供应股骨头的血液循环受到损害所致，动脉造影中所发现动脉的异常改变，可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。

6.放射性核素扫描：该检查是一种安全、简便、灵敏度高、无痛苦、无创伤的检查方法，对于股骨头缺血性坏死的早期诊断具有很大价值，特别是当X线检查尚无异常所见，而临床又高度怀疑有骨坏死之可能者作用更大。通常可比X线片早3-6个月。

7.病理组织检查：只限于手术病例，骨坏死的病理诊断依据是骨髓纤维化，脂肪细胞坏死，骨小梁坏死，还有一些修复所见，如微血管再生及肉芽组织。 

四、诊断依据 

1.怀疑阶段：患髋疼痛和髋关节活动受限，X线检查可以正常或接近正常。

2.可能阶段：根据血流动力学或核素检查进一步证明股骨头缺血坏死的可能，包括髓内压增高、压力实验阳性、髓腔静脉造影淤滞、骨扫描吸附增加等。

3.确诊阶段：主要根据病变以在各科影像学检查（X线、CT、DSA、MRI等）和组织学检查中的明显反应。

五、容易误诊的疾病

1.髋关节骨性关节炎：是临床常见疾病，病因不明，多见于50岁以上肥胖患者，可表现为髋关节疼痛，可放射至身体其他部位，如坐骨神经走行区域、膝关节附近等，严重时出现髋关节僵硬、功能障碍。X线片上表现为关节间隙变窄，关节面不规则、不光滑，并有断裂现象，股骨头变扁，头颈交界处常有骨赘形成，髋臼顶部和股骨头内可出现囊性变，有时在关节内出现游离体。两者通过影像学检查包括核素扫描、MRI检查均可明确诊断。

2.强直性脊柱炎：常见于20～40岁青年男性，临床多表现为不明原因的腰痛及腰部僵硬感，并沿脊柱逐步向上发展，可累及髋关节，出现疼痛、僵硬，X线片可见髋关节骨质疏松，关节间隙逐步变窄，而破坏去常只局限于表面骨质，股骨头颈区骨质出现条索状硬化骨，形成疏松的骨小梁。该病有其比较特殊的发病经过和特异性实验室指标，如HLA-B27阳性，再通过影像学检查，通常比较容易鉴别。

六、治疗原则

股骨头缺血性坏死的治疗方法很多，但还没有能阻止软骨下骨塌陷之前病程进展或延缓软骨下骨塌陷后的股骨头破坏及髋关节退变的有效治疗方法，目前主要是根据其分期来选择合适的治疗措施。

1.非手术治疗：适用于青少年病人，因其有较好的潜在的自身修复能力，随着青少年的生长发育，股骨头常可得到改建，获得满意结果，对于成年人病变属Ⅰ、Ⅱ期，范围较小者也可采用非手术疗法：①单侧髋关节病变，严格限制患侧负重、可扶拐、呆坐骨支架、用助行器行走；②双侧髋关节病变，应卧床或坐轮椅；③如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引可缓解症状；④理疗；⑤中药如骨愈灵胶囊。保守治疗的同时应定期拍摄X线片，至病变完全愈合后才能持重。

2.手术治疗：根据病变分期不同采用不同方法。①股骨头钻孔及植骨术：适用于Ⅱ期，通过股骨头坏死区减压，有利于重建股骨头血运，术后病人尽早开始用下肢持续被动训练器练习髋关节活动，离床活动时应扶双拐，术侧避免负重至少半年。②经转子间旋转截骨术：适用于Ⅱ期，通过改变股骨头的负重面，使股骨头的正常软骨承受应力，缓解症状，改善功能。③多条血管束或带血供髂骨移植术：适用于Ⅱ、Ⅲ期，清除股骨头缺血坏死区病灶，采用带旋髂深血管髂骨、缝匠肌髂骨瓣等方法充填坏死区，以改善股骨头的血供，促使塌陷的股骨头尽可能恢复原来的形状，从而使髋关节功能得到一定程度的改善。④人工关节置换术：适用于Ⅲ、Ⅳ期，又分为人工股骨头置换和全髋关节置换术，可以消除疼痛，改善甚至完全恢复功能。⑤髋关节融合术：多用于长时间站立、经常走动的工作，以及不适合做其他手术的病人，常使关节活动完全丧失，并且术后不愈合或延迟愈合的机会较多，故应非常慎重。

七、预后 

该病早期诊断非常重要，一旦X线片出现新月征和骨密度增高，骨关节面塌陷将不可避免，所以对中青年高危人群应早期特别注意，发展至Ⅲ、Ⅳ期后，预后常不甚理想。

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