一、概述

下消化道出血(lower gastrointestinal hemorrhage)是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑便，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。

引起下消化道出血的病因很多，其中结肠、直肠癌是最常见的病因，约占下消化道出血病例的30～50%，其次是肠道息肉、炎症性病变和憩室：①肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘；②直肠疾病：直肠的损伤、非特异性肠炎、结核性直肠炎、直肠肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠；③结肠疾病：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形；④小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克罗恩病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形等。在西方国家，血管病变和消化道憩室是下消化道出血最常见病因，其次是结肠肿瘤和炎症性肠病。

二、临床表现

1.呕血、黑便和便血：是消化道出血特征性临床表现。右半结肠出血时，粪便颜色为暗红色；左半结肠及直肠出血，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑便。

2.失血性周围循环衰竭：消化道出血因失血量过大，出血速度过快，出血不止可致急性周围循环衰竭，临床上可出现头昏、乏力、心悸、恶心、口渴、出冷汗、黑蒙或晕厥；皮肤灰白湿冷；按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复；静脉充盈差，体表静脉瘪陷；同时进一步可出现精神萎靡、意识模糊、反应迟钝等，甚而引起死亡。

3.贫血：一般经3～4小时出现贫血。出血后24～72小时血液稀释到最大限度。贫血程度除取决于失血量外，还和出血前有无贫血、出血后液体平衡状况等因素有关。出血24小时内网织红细胞即见增高，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。

4.氮质血症：由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。当严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害后，临床上可出现尿少或无尿。

5.发热：多数患者在休克被控制后出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

三、医技检查

1.常规血、尿、粪便及生化检查。

2.结肠镜检查：是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质。检查时应注意，如有可能，无论在何处发现病灶均应将镜端送至回肠末段，称全结肠检查。

3.X线钡剂检查：用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变，一般主张进行双重气钡造影。其优点是基层医院已普及，患者较易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症，要求在大出血停止至少3天之后进行。

4.手术探查：各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。对持续大出血患者则宜及时作选择性腹腔动脉造影，在出血量＞0.5ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤兼有定性价值。

5.放射性核素扫描或选择性腹部血管造影：必须在活动性出血时进行，适用于：内镜检查和X线钡剂造影不能确定出血来源的不明原因出血；因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。可视情况选择放射性核素扫描或选择性血管造影检查，必要时亦可两种检查先后进行。放射性核素扫描是静脉推注用99m锝标记的患者自体红细胞作腹部扫描，在出血速度＞0.1ml/min时，标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区，该检查创伤少，可作为初步出血定位。对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值。

四、诊断依据

1.消化道出血的识别：一般情况下呕血和黑便常提示有消化道出血，但在某些特定情况下应注意鉴别。口服禽兽血液、骨炭、铋剂和某些中药可引起粪便发黑。少数消化道大出血患者在临床上尚未出现呕血、黑便，首先表现为周围循环衰竭。因此，凡患者有急性周围循环衰竭，除排除中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死型胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂等疾病外，还应考虑急性消化道大出血的可能。直肠指检有助于发现尚未排出的血便。

2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断：临床观察，成人日消化道出血＞5～10ml粪便隐血试验出现阳性，日出血量50～100ml可出现黑便。一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状。出血量超过400～500ml，可出现头昏、心慌、乏力等全身症状。短时间内出血量超过l000ml，可出现周围循环衰竭表现。

3.出血是否停止的判断：临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血，需及时处理：①周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；②血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；③补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

4.出血病因和部位诊断：过去病史、症状与体征可为出血的病因提供重要线索。但确诊出血的原因与部位需靠器械检查：①内镜检查：是消化道出血定位、定性诊断的首选方法，可解决90%以上消化道出血的病因诊断。②X线钡剂检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。③放射性核素显像：创伤小，可起到初步定位作用。④血管造影：选择性血管造影对急性、慢性或复发性消化道出血的诊断及治疗具有重要作用。⑤剖腹探查：各种检查均不能明确原因时应剖腹探查。

五、容易误诊的疾病

1.上消化道出血：包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血等。临床主要表现为呕血和（或）黑粪便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。

2.大肠癌：直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部位往往有压痛，有时可触及包块。

3.肠息肉：肠息肉便血多数为间歇性，量少，个别有大出血。有时息肉自行脱落后，蒂部血管出血可致休克。由于肠息肉多分布在左半结肠及直肠，因此排出的血色鲜红或暗红。

4.肠伤寒：是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病。伤寒杆菌由口进入消化道，侵犯小肠黏膜的淋巴组织，在淋巴结内繁殖增多，再进入血液引起发烧、、腹泻等症状，发病的第二、第三周，在肿胀的基础上，局部坏死、结痂，结痂脱落即形成溃疡，溃疡达到一定深度、大小，可以引起出血和穿孔。

5.急性坏死性小肠炎：起病急骤、急性脐周或中上腹剧痛，不同程度腹胀，腹肌紧张，全腹胀痛反跳痛，肠鸣音减弱，病变主要发生在空肠或回肠，严重者累及全小肠，呈节段性肠壁充血、水肿、炎性细胞浸润，广泛出血、坏死及溃疡形成甚至穿孔，病死率高达25%～30%。

　　六、治疗原则

下消化道出血主要是病因治疗，大出血时应积极抢救。

1.一般急救措施及补充血容量详见上消化道出血。

2.下消化道出血的处理：

⑴ 凝血酶保留灌肠：对左半结肠出血有效。

⑵内镜下止血：急诊结肠镜检查如能发现出血病灶，可试行内镜下止血。

⑶血管活性药物应用：血管加压素、生长抑素静脉滴注可能有一定作用。如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素0.1～0.4U/min，对右半结肠及小肠出血止血效果优于静脉给药。

⑷动脉栓塞治疗：对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管，在出血灶注入栓塞剂。本法主要缺点是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。

⑸紧急手术治疗：经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。

3.针对不同病因选择药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗等。

七、预后

下消化道出血病因纷繁多种，按出血量多少、速度快慢、在肠腔停滞时间的长短，临床表现不同，各种病因的预后亦有十分显著的差异。下消化道急性大量出血常常会危及患者生命安全，故不可满足于便血症状的消失或缓解，更重要的是尽快找出出血的部位及病因。寻找下消化道出血的病因及部位有时是困难的，需反复检查，在出血未停止时的检查更为重要(如内镜、核素扫描，血管造影等)，治疗上也要采用病因性治疗方案，彻底铲除患根。

参考文献：

[1] 胡品津.消化道出血.见：叶任高，陆再英，主编.内科学.第6版.北京：人民卫生出2004.480-488.

[2] 沈锡中，杨蕊敏．消化道出血.见：陈灏珠，主编.实用内科学.下册.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.1838-1843.