溶血是指红细胞遭破坏寿命缩短的过程。溶血超过造血代偿时出现的贫血即溶血性贫血(hemolytic anemia)。溶血发生而骨髓能够代偿时(骨髓有正常造血6～8倍的代偿能力)可以不出现贫血，称为溶血性疾病。

    1.病因：对溶血性疾病可按不同方式分类：按病因分为红细胞内在缺陷与红细胞外因素；或分为先天性和后天获得性；也可按红细胞破坏场所分血管内溶血与血管外溶血等。除阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH)以外，所有红细胞内在缺陷都是先天性的，而绝大多数红细胞外溶血因素所致都是后天获得性的。有些情况是在红细胞内在缺陷的基础上又有外界因素诱发溶血。

    2.发病机制：溶血的分子病理学机制是红细胞膜的改变。红细胞膜的病变导致红细胞破坏的机制可涉及多个方面：①膜的完整性遭到破坏：例如红细胞表面的抗原与相应的抗体发生反应，若能激活补体则补体的终末复合物可穿通红细胞膜。又如梭状芽孢杆菌产生的磷脂酶C能分解红细胞膜的磷脂。此外，有微血管病变时，红细胞在循环过程中遭受机械损伤，也可直接损伤膜的完整性而发生溶血。②膜改变而被吞噬细胞辨认和清除：吞噬细胞有识别异常细胞能力。吞噬细胞有IgG/Fc段受体及C3b受体，若膜表面附有IgG或C3b则可被吞噬细胞辨认，整个细胞或一部分膜被吞掉。此外，如G-6-PD缺乏时有Heinz小体附着在膜上、珠蛋白生成障碍性贫血有氧化的珠蛋白结合在膜上，膜结构和细胞形态异常均可被吞噬细胞认出而清除。③红细胞膜的稳定性和细胞变形性减低：红细胞在微循环及通过脾窦小孔(直径比红细胞还小)时，需有较大的变形能力。红细胞在一定外力作用下改变形状的能力称为可变形性。若可变形性减低，则红细胞在穿过微血管和细小孔隙时易被挤伤和扣留。另外，红细胞在长时间长距离的不断运行过程中需要一个有韧性的膜，能耐受一定的机械损伤，保持膜的完整和稳定，否则红细胞在运行过程中就会破裂。红细胞变形性取决于膜的性能，如膜的微黏度和弹性、红细胞内容物如血红蛋白的性质和浓度、膜面积和细胞体积之比等。正常红细胞呈双凹盘形，其表面积比包裹细胞内容物的最小面积大60%～70%，因而有利于细胞变形。任何原因引起的球形或口形细胞，其表面积与细胞体积的比值减低，都会使变形性减低。镰状红细胞的血红蛋白不正常，且有水分不足，加上膜的继发性改变，变形性差。膜脂质的某些变化使膜的微黏度增加，流动性减低也可能影响膜的可变形性。另外，膜的弹性可使红细胞改变形状后又恢复原形，弹性减低也会影响膜的变形能力。变形能力差的红细胞可引起一些血液流变学的变化，同时变形性差的红细胞在循环中也容易遭受过多的机械损伤，若膜的稳定性差，则易破坏。变形性差的红细胞也容易在微循环特别是脾脏中滞留，进一步发生变化，并被吞噬细胞清除。膜的稳定性主要取决于红细胞膜的骨架蛋白特别是膜收缩蛋白的结构和功能。

    总之，不论什么原因引起的红细胞膜变化，严重者则红细胞在血循环中即行破坏；膜变化较轻者或可继续运行，或被吞噬细胞清除；介乎二者之间的则依红细胞膜病变的发展和在循环过程中遇到的各种外界不利因素的影响，最终在血管中破坏，或被吞噬细胞清除。

    二、临床表现

   

    1.症状和体征：溶血性贫血的临床表现，取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所(血管内或血管外)。

    ⑴急性溶血常起病急骤，如见于输不合型血。短期大量溶血可有明显的寒战，随后高热，腰背及四肢酸痛，伴头痛、呕吐等。患者面色苍白和明显黄疸。这是由于红细胞大量破坏，其分解产物对机体的毒性作用所致。更严重的可有周围循环衰竭。由于溶血产物引起肾小管细胞坏死和管腔阻塞，最终导致急性肾功能衰竭。

    ⑵慢性溶血起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾肿大三大特征。慢性溶血性贫血患者由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现。

    在急性溶血过程中尚可突然发生急性骨髓功能衰竭，表现为网织红细胞极度减少、贫血急剧加重，称再生障碍性危象。发生原理可能与感染、中毒有关，也可能由于抗体同时作用于成熟红细胞及幼红细胞所致。

    2.并发症：最常见的并发症是肾功能衰竭、休克及心功能衰竭、溶血危象，出现电解质紊乱、休克、心肾功能衰竭，应急早发现病情，给予积极治疗。

    三、医技检查

    1.血常规：红细胞计数下降，一般呈正细胞正色素性贫血。

    2.血清间接胆红素增多。

    3.红细胞生存时间缩短。

    4.骨髓象。

    5.溶血的试验室诊断，根据所反映的病理生理变化大致可分为以下两类：

    ⑴红细胞破坏过多的直接证明：如血浆游离血红蛋白增多、间接胆红素增多、结合珠蛋白减低、血红蛋白尿以及红细胞寿命缩短等。

    ⑵红细胞破坏过多的间接证明：骨髓红细胞系统代偿性增生，骨髓象表现为红细胞系统明显增生活跃，粒红比例降低甚至倒置。红细胞形态异常，外周血出现有核红细胞。网织红细胞增多，反映骨髓红细胞造血功能，网织红细胞一般以%表示。红细胞老化的生化标记物，红细胞肌酸含量[正常(5.2±1.9)mg/dl，RBC]增多反映红系代偿性增生，外周血年轻红细胞比例增多。

    ⑶红细胞糖化血红蛋白：减少如果可以除外糖尿病和失血性贫血，糖化血红蛋白测定是评价溶血的有用指标。

    ⑷99Tc及111In双标记作全身骨髓γ照相有助于了解造血部位及功能。红细胞铁转换率(EITR)均增加。

   

    ⑸己糖激酶、谷草转氨酶和尿卟啉-1-合成酶，特别有助于估计溶血程度。

    6.特殊试验：红细胞形态观察；红细胞脆性试验；抗人球蛋白试验；酸化血清溶血试验；高铁血红蛋白还原试验；自溶血试验；异丙醇试验及(或)热变性试验；血红蛋白电泳和抗硷血红蛋白试验。

    7.X线、B超、生化、肝肾功及CT、MRI等检查可根据症状和体征选择。

    四、诊断依据

    临床上有急性或慢性溶血性贫血的临床表现，实验室检查有贫血、红细胞破坏增多、骨髓代偿性增生及红细胞有缺陷或寿命缩短的证据，此时可以肯定溶血性贫血的诊断。如能确定血管内或血管外溶血，将有利于进一步的疾病诊断。溶血性贫血疾病诊断的一般步骤如下：

    1.详细询问病史：如有肯定的物理、机械、化学、感染和输血因素，红细胞外部因素所致的溶血性贫血较易明确。如有家族贫血史，则提示遗传性贫血。

    2.抗人球蛋白试验：阳性者，考虑温抗体型自身免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。阴性者，要考虑：

    ⑴Coombs试验阴性的温抗体型自身免疫性溶血性贫血；

    ⑵有血管内溶血表现者应考虑阵发性睡眠性血红蛋白尿的可能；

    ⑶外周血涂片发现大量异形红细胞，则患者很可能为遗传性球形细胞增多症、微血管病性溶血性贫血及海洋性贫血等；如外周血涂片无异形红细胞，则患者可能为异常血红蛋白病、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症等。

    五、容易误诊的疾病

    1.急性溶血的鉴别诊断

    ⑴急性黄疸型肝炎：肝大、肝痛及消化道症状较显著，血清转氨酶升高，血清直接与间接胆红素均增高，尿中胆红素阳性，而无贫血，也无网织红细胞增高及血红蛋白尿。

    ⑵肌红蛋白尿：多由外伤致大量肌损伤引起，尿呈红色，但血浆颜色不变，分光光度计或电泳法检测可加以区别。

    ⑶急性失血：主要是大量内出血时需要鉴别。常见于胃肠道、宫外孕出血。患者红细胞数及血红蛋白下降明显，而黄疸比较轻，也无血红蛋白尿，血容量减少及内出血的局部症状明显。

    2.慢性溶血的鉴别诊断

    ⑴先天性胆红素代谢缺陷疾病：此类疾病无贫血、无红细胞破坏增加和代偿增生的表现。如Dubin-Johnson综合征和Gilhert综合征。

    ⑵缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血治疗有效的初期，网织红细胞可增高，病史及疗效可分析。

    3.容易与溶血病相混的情况有

    ⑴缺铁性贫血等营养性贫血有效治疗的初期：要随诊观察，加以鉴别。

    ⑵骨髓无效造血：网织红细胞不高，红细胞寿命不短。

    ⑶组织或体腔内出血：胆红素(间接)也可升高，出血停止后自然恢复。

    ⑷胆红素高，无贫血：在Gilbert综合征或其他胆红素代谢异常可见，网织红细胞不高，51Cr红细胞寿命测定正常。

    ⑸骨髓转移癌。

    六、治疗原则

    1.清除病因：能明确病因的溶血，需消除病因才能根治。如疟疾引起的红细胞破坏需待根治疟疾后才能纠正；冷型抗体自体免疫性溶血性贫血应注意防寒保暖；蚕豆病患者应避免食用蚕豆和具氧化性质的药物，药物引起的溶血，应立即停药；感染引起的溶血，应予积极抗感染治疗；继发于其他疾病者，要积极治疗原发病。

    2.去除诱因：由某种诱因诱发的溶血或使之加重者应尽快去除诱因。如冷抗体型AIHA患者应注意防寒保暖；G-6-PG缺乏症患者应避免食用蚕豆和具有氧化性质的药物；原有溶血性疾病发生感染者应积极控制感染。

    3.对症治疗：大部分溶血性贫血者虽能明确原因，但多数没有有效方法根治病因，只能根据适应证采用下列方法以改善病情：

    ⑴肾上腺皮质激素：对免疫性溶血性疾病有效；对PNH频发型可减轻溶血发作；对其他型溶血性疾病常无效，应避免滥用。

    ⑵脾切除：近10多年来，因脾切除可导致继发性免疫缺陷病，有些医院对脾切除持保守态度；但只要正确掌握适应证，采取预防性措施，使致死性感染发生率下降，脾切除对下述溶血病还是有效可行的：①经体表放射性测定探明红细胞主要在脾脏破坏者；②遗传性球形红细胞增多症；③需较大剂量肾上腺皮质激素维持或药物治疗无效的AIHA；④有中及重度贫血的遗传性椭圆形红细胞增多症及遗传性口形红细胞增多症；⑤某些类型的地中海贫血。

    ⑶雄性激素：能刺激骨髓红系造血，但有一定限度。

   

    ⑷免疫抑制剂：如环磷酰胺、硫唑嘌呤，只对少数免疫性溶血性贫血或个别PNH有效。近年来还有人试用抗淋巴细胞球蛋白、环孢素A等。还有时在AIHA应用大剂量静脉人血丙种球蛋白输注。

    ⑸输血：可改善贫血症状，但在某些溶血情况下也具有一定的危险性，如在AIHA及PNH输血易发生溶血反应。大量输血还可抑制骨髓自身的造血机能，所以应尽量少输血。有输血必要者，最好只输红细胞或用生理盐水洗涤三次后的红细胞。一般情况下，若能控制溶血，可借自身造血机能纠正贫血。

    ⑹血浆置换：可用于严重或顽固的AIHA等。

    ⑺适当补充叶酸及铁剂：溶血性疾病患者骨髓造血代偿性加速，对造血原料的需求量增加，需适当补充叶酸。溶血重者补充叶酸，每日15mg即可。若长期有血红蛋白尿而缺铁者则应补充铁剂，但对PNH患者需慎用，因补铁可诱发急性溶血。

    ⑻中西医结合治疗。

    ⑼治疗溶血的并发症：溶血危象时要注意出现休克，保持水电解质平衡，防止肾功能衰竭。心衰等。应早期预防，早期发现和早期处理。

    七、预后和预防

    1.预后：根据病因不同，其预后亦不同。经积极治疗后病人可长期存活。

    2.预防：冷凝集素病、冷性血红蛋白尿患者应避免受凉，通常的裸露部位也不应忽视。温抗体型AIHA溶血的发作无明显诱因，部分患者的发作与外伤、手术、妊娠、精神刺激有关，应尽力避免。对患者解释本病基本概念、防治要点，说明预防的重要性及实施方法。鼓励患者在药物充分治疗条件下自我锻炼与调节，以提高体质。

    3.调理：①生活调理：感染、劳累、精神刺激等常常成为该病发生急性溶血的诱因。生活调理至关重要，要起居有常，随气候变化及时增减衣物，避免外感。劳倦过度，包括体劳，神劳及房劳过度，均可加重本病，应加以避免。鼓励患者根据身体情况自我锻炼，以提高体质及抗病能力。②饮食调理：禁忌生冷瓜果以免损伤脾胃，辛辣滋腻之品亦当避免或少食。③精神调理：正确对待疾病，避免重体力劳动，避免精神紧张。